פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

בחולים עם מחלת לב כלילית מוכחת כמו במקרה שלך לאחר השתלת ארבעה תומכונים מומלץ מאד כי רמת הקולסטרול הרע תהיה נמוכה מ-70 לא משנה באילו אמצעים. אם ללא טיפול הערכים נמוכים מ-70 אינך זקוק לטיפול תרופתי אחרת מומלץ טיפול והטיפול הטוב ביותר הוא על ידי סטטינים כמו סימבסטטין.

אכן לתרופה תופעת לוואי של כאבי שרירים ועוד אחרות. תופעות הלואי יתכנו גם תחת סטטינים אחרים כמו פרבסטטין או ליפיטור או קרסטור אך הסבירות להופעתה נמוכה סטטיסטית בעיקר עם השניים האחרונים.

היות והתוויות סל הבריאות בישראל קובעות כי יש להוריד את רמת LDL רק מתחת ל-100 מ''ג אחוז ( יש פער בין המלצות הסל שהן מעט מיושנות להמלצות האיגודים הקרדיולוגים המדברות על ערך מתחת 70 ) יתכן והתרופות התחליפיות כמו ליפיטור או קרסוטור לא יאושרו על ידי קופת החולים שלך מה שיחייב אותך לרכוש אותן בכספך ( עלות סביב 200 ש''ח לחודש תלוי במינון).

להערכתי כדי למנוע את התקדמות מחלת הלב שלך וצורך בהתערבויות חוזרות בעתיד או חס וחלילה אוטם מומלץ כי תקפיד בעזרת רופא המשפחה או הקרדיולוג המטפל על המלצות אלה. במחקרים השונים נמצא כי הקפדה על רמת LDL נמוכה מונעת אירועים כליליים (לביים) ואף אירועים מוחיים.

טובי

דוד שלוםץ
בעקרון, לא רצוי לוותר על כדורי התרופות השייכות למשפחת הסטטינים, משום שתפקידם הינו הרבה מעבר להורדת כולסטרול. קבוצה זו היא בעלת תפקיד חשוב בייצוב הנגע הטרשתי ובמניעת התקפי לב ותמותה לא רק על ידי הורדת ערך הכולסטרול, אלא במנגנונים רבים ומגוונים אחרים. במידה ואתה סובל מתופעת לוואי של סימוביל, רצוי לנסות טפול בתרופה אחרת מאותה קבוצה כמו הליפיטור או הקרסטור.
רק במידה וכל תרופות הקבוצה גורמות אצלך לתופעת לוואי זו, ורמות הכולסטרול אכן נמוכות, ניתן להפסיק את הטפול בהן.

קשה ולמעשה בלתי אפשרי לענות בצורה סבירה על שאלתך. אתה צריך להבדק על ידי רופא במיוחד לאור הרקע הרפואי שלך מאידך ניתן להעיר שתי הארות לגבי שאלתך.

א. התופעה של תעוקת חזה בעת חשיפה לקור מוכרת היטב ברפואה וככל הנראה נובעת עקב ספזם ( התכווצות) כלי הדם הכליליים בעת קור.

ב. הכאב אותו אתה מתאר - דקירות בחזה מאד לא אופיניות לבעיה לבבית ובהחלט יתכן ומקור כאביך הוא דופן בית החזה ולא הלב.

בכל מקרה כדאי שתבדק על ידי רופא.

טובי

טלי שלום.
אנמיה בערכים כמו אלו שאת מתארת, לא גורמת לאי ספיקת לב, אולם לאורך זמן יכולה להתפתח אי ספיקת לב על רקע פעילות יתר של הלב, מתוך צורך לפצות על האנמיה. באופן עקרוני, עלייך להיות במעקב קרדיולוג במידה ואת מרגישה דפיקות לב וקוצר נשימה כדי שיבדוק אותך ויעשה את הבדיקות המתאימות, כולל אקו לב.

דוד שלום.
לאחר השתלת תומכנים אין צורך בכל מעקב בתקופה הראשונה. יש צורך לאורך זמן לשמור על פרופיל שומנים נמוך בדם, לעסוק בפעילות גופנית קבועה, דיאטה נכונה, מעקב של ערכי לחץ דם, ולהיות במעקב קרדיולוג קבוע אחת לחצי שנה או שנה. בתקופה המיידית כאמור אין כל טעם בביקורת דחופה.

מאיה שלום.
הקרינה אליה את נחשפת במהלך בדיקת CT-ANGIO הקרויה גם צנתור וירטואלי, הינה קרינת רנטגן, ולא קרינה רדיואקטיבית, הקיימת בבדיקות מיפוי שונות. לאור זאת, אין כל סכנה לילדים או לסובבים אותך, ולכן אין לך מה לדאוג בעניין זה. חומר הניגוד הניתן הינו בכמות קטנה יחסית ואינה עולה על זו שבצנתור. אין כל חשש מן הסיכון בבדיקת CT של הלב. השאלה היחידה היא המשמעות האבחנתית שלה, והאם יש צורך בבדיקה.

דניאל שלום.
במידה ויש לך עדות למפרצת במחיצה באקו לב רגיל, כדי לאבחן בוודאות קיום PFO יש אכן לבצע אקו לב דרך הוושט. הבדיקה פשוטה יחסית, אינה כואבת, ואינה כרוכה באישפוז. הסיכון בבדיקה הינו מזערי, ולכן כדאי לבצע את הבדיקה במקרה של קיום ספק.

לעשות TEE עם המצאות מפרצת בין עליתית אלא אם כן אתה עובר בירור למעבר קרישי דם מצד אחד לאחר של הלב וגרם למשל לארוע מוחי.
במידה ועשית בדיקת אקו לב שגרתית המצאות או אי המצאות PFO חסרת משמעות

צנתור ימני הוא הרחבה למעשה של הצנתור השמאלי.

רוב הצנתורים נעשים לצורך אבחון מחלת לב של העורקים הכליליים המזינים בעיקר את חדר שמאל. בצנתור כזה הקרוי גם ''צנתור שמאלי'' מוחדר צנתר דרך עורק מהיד או מהרגל עד לחדר שמאל והעורקים המזינים את הלב.' במקרים של צנתור כזה אחד הסיבוכים המאד נדירים ( מאד מאד) הוא של אירוע מוחי

במקרים מיוחדים בהם יש צורך לבדוק את המערכת הראתית והחדר הימני המזרים דם לעורק הריאה . היות ולא ניתן להגיע לעורק הריאה וחדר ימין מעורק סיסטמי הגישה בצנתור כזה היא מוריד ( ברוב המקרים וריד במפשעה) צנתור כזה נקרא צנתור ימני. בצנתור ימני הסיכון של אירוע וסקורלי מוחי הוא אפסי (אלא אם כן קיים מום לב מולד שגורם למעבר דם מחדר ימין לחדר שמאל)

כדי להגיע לאבחנה מדויקת של יתר לחץ דם ראתי חייבים לבדוק במקביל גם את חדר שמאל וגם את חדר ימין כולל שלילה של קיום מום לב מולד בו עובר דם מצד לצד. כלומר אימך חייבת לעבור צנתור גם של צד שמאל וגם של צד ימין. למרות זאת הסיכון של אירוע מוחי הוא נמוך ביותר והסיכון לאירוע כזה הוא פחות - 1:1500 כלומר מקרה אחד לאלף חמש מאות צנתורים.

אני בטוח ומשוכנע שאימך תעבור את הצנתור בשלום אני רק מאחל לבשורות טובות.
טובי

דניאל שלום רב.

מהפניה אני מבין כי ידוע על PFO כלומר פתח במחיצה הבין עליתית לא בהכרח עם דלף דרכו וכי בשל כך יש צורך במעקב קרדיולוגי. פענוח הא.ק.ג. כפי שמתואר בפניה מלמד על שינויים קלים כולל הגדלה קלה ( אם בכלל , הא.ק.ג. אינו בדיקה טובה לגלות ממצא זה) של העליה השמאלית ושינויים לא ספציפיים ( שינויים שלא מלמדים על בעיה מוגדרת ולכן קרויים לא ספציפיים). בנסיבות אלה אני חושב שבהחלט ניתן להגדיר את בדיקת הא.ק.ג. כתקינה.

מעבר לכך והרבה לפני הכל צריך לזכור כי תרשים הא.ק.ג. הוא בדיקת עזר. בדיקת עזר למה? בדיקת עזר המסייעת לרופא בקביעת אבחנה כאשר קיימים תסמינים ( תלונות סוביקטיביות) או סמנים ( ממצאים אוביקטיביים בבדיקת הרופא) המחשידים לבעיה רפואית מסוימת ואז הוא מפנה את המטופל לביצוע בדיקות שיהיו עזר בידו לקביעת האבחנה או דרגת חומרת המחלה.

א.ק.ג. כלשעצמו ללא קיום תסמינים או סמנים לא שווה את הנייר שעליו בוצע. במקרה שלך (לצערי הרב איני יודע אפילו את גילך) להערכתי וכפי שכבר כתבתי הא.ק.ג. לא מלמד על כל בעיה. אין בא.ק.ג. כל אפשרות לזהות או לשלול קיום קרישי דם.

אבי שלום.
באופן עקרוני, רצוי לקחת את השילוב של פלביקס ואספירין תקופה ארוכה ככל האפשר, במידה ומצבך הכלכלי מאפשר זאת. מאידך, כדי לענות על השאלה עד כמה זמן זה רצוי, צריך להכיר את סרט הצנתור שלך, משום שכמו כל דבר בחיים, העניין קשור ביחסי עלות תועלת. המטרה בנטילת פלביקס הינה מניעת האפשרות של היווצרות קריש דם בתוך הסליל התומך, תופעה הקרויה stent thrombosis. מקרים אלו עלולים לקרות בכל סליל תומך בשכיחות של כ- 0.6% בשנה, ושכיחותם הולכת ויורדת עם השנים שחולפות לאחר השתלת הסליל התומך. שכיחות זו גדולה יותר במצבים מסויימים, כמו בהשתלת סלילים תומכים בנקודת פיצול עורקים, או השתלת סליל תומך קטן יותר מן העורק בו הוא מושתל. מאידך, הסכנה בהיארעות קריש דם בתוך הסליל התומך גם היא תלויה במיקומו. סליל תומך בעורק הכלילי השמאלי הראשי למשל, מחייב נטילת פלביקס לכל החיים, משום שהיווצרות קריש דם בתוך הסליל התומך בעורק זה משמעותה כמעט בוודאות מוות, ולעומת זאת סליל תומך בעורק צדדי יותר אינו מחייב נטילה ממושכת של פלביקס. לאור כל האמור, ברוב המצבים אמנם אין צורך בנטילת פלביקס מעבר לתקופה אותה אתה מתאר, אלא אם כן קיימים במצבך חלק מן הדוגמאות שתיארתי, ואת זאת יודע רק הרופא שצנתר אותך, או מי שהסתכל על סרט הצנתור ובחן אותו. וללא קשר, כפי שציינת, אין ממש מה להתרגש מירידת ערכי הברזל והפריטין, אלא מקיום דימום פעיל ומסכן חיים, שגורם לירידה משמעותית בערכי ההמוגלובין.

דורית שלום.
אני לא מכיר את אביך, ואין לי כל פרטים לגבי מצבו הכללי, אולם לא ברור לי מדוע חולה לאחר ניתוח מעקפים כליליים, עם מחלה טרשתית מורכבת ומוכחת מוצא לנכון לבצע צנתור וירטואלי ולא צנתור "אמיתי". הדיוק בצנתור וירטואלי בחולה לאחר ניתוח מעקפים מוגבלת במידה מסויימת, ולראיה, לא ברור לנו מה עם המעקף העורקי (RIME) לענף מרגינלי. גם לא ברורה חומרת ההיצרות/חסימה בחלקו המרוחק של העורק הכלילי הימני, ולא ברור מה הסיכוי לפתוח אותה, דברים שהיו ברורים לחלוטין בצנתור רגיל. כמות חומר הניגוד בצנתור וירטואלי דומה לזה של צנתור רגיל, כמות הקרינה דומה אף היא, וה"רווח" היחידי במקרה של אביך הינו חסכון הדקירה, והאישפוז למשך פחות מיממה. אני חסיד הצנתור הוירטואלי, אולם בהתוויות הנכונות, ולא אצל חולה לב מורכב יחסית עם מחלה טרשתית מפושטת שהסיכוי שהוא יזקק להתערבות גדול יחסית. ושוב, אני לא מכיר את הסיפור הקליני של אביך, ולכן לא ברורה לי ההתוויה לצנתור בכלל, אמיתי או וירטואלי. אבל אם יש התוויה כזו, אזי אין ספק שכעת רצוי שהוא יעבור צנתור אמיתי, עם נסיון לפתיחה של העורק הכלילי הימני, ואולי גם של הענף המרגינלי/חלקו המקורב של העורק השמאלי העוקף.

דניאל שלום.
אני מרגיש לא נוח לאמר זאת, אבל המקרה שלך נשמע לי מורכב מידי, וזו תהיה חוסר אחריות מצידי לתת לך עצות על סמך האינפורמציה שבידי. אנא, פני עם השאלות שלך לרופא המקצועי המטפל בך, קרדיולוג או רופא ראות וקבלי תשובה ועצה אחראית. איתך הסליחה.

דלית שלום.
אין לי כל ידע יותר משיש לך או לכל אחד אחר, מה עלול לעשות ארוע כזה לזוגיות ביניכם, אולם אין לי ספק שאם בן זוגך מעוניין לעזור לך בארגון הארוע, עלייך לתת לו את האפשרות לעשות כך, משום שדווקא איסור לעזור לך עשוי לגרום לו למתח רב יותר. שיהיה לכם במזל טוב, ועם הרבה בריאות.

שלמה שלום.
לאחר השתלת סליל תומך מפריש תרופה, יש ליטול שילוב של פלביקס ואספירין למשך שנה במידה ומדובר בסליל תומך מפריש תרופה. באופן עקרוני, התרופה בסל הבריאות למשך שנה לאחר ההשתלה, ולאחר מכן זה על חשבון המטופל. הסיכוי לפתח קריש דם בתוך הסליל התומך הינה כ- 0.6% בשנה. לאור זאת, הסיכון באי נטילת התרופה לאחר שנה הינו מזערי, ולכן אין צורך לקחת את התרופה מעבר לשנה זו, אלא אם מדובר בהשתלת סליל תומך בעורק ראשי, שמצב נדיר של חסימתו עקב קריש דם מהווה סכנת חיים ממשית. בכל מצב אחר, נטילת התרופה למשך שנה הינה מספקת.

כן בהחלט, במיוחד אם אתה מתכונן לנסיעה שקטה לרגל חופשה.
טובי

בדיוק בשביל זה קיימים צנתורים.

בצנתור מקובל לפתוח חסימות בכל דרגה שבין הצרות של 50%( הצרויות מתחת 50% לא מצדיקות טיפול על ידי באלון היות וההצרות בדרגה כזו לא מפריעה לזרימת הדם) עד 100%. חסימות של 100% שקיימות כבר תקופה ארוכה של מעל 3 חודשים קשות לפתיחה על ידי באלון וסליל תומך אך הדבר בהחלט אפשרי אם כי סיכויי ההצלחה מעט נמוכים

טובי