פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

איציק שלום.
כפי שידוע לך, טיפול ממושך באתופן ובני משפחתו לא מומלץ בחולים המטופלים בפלביקס ואספירין וסובלים ממחלת לב כלילית. מאידך, טיפול בעת הצורך בלבד אינו בעייתי, ולכן לשאלתך, במקרה הצורך בזמן התקפים, אתה רשאי להשתמש בתרופה זו.

שאלת שאלה מאד מורכבת שרבדיה רבים מאד. אנסה להתייחס לאלה הקשורים לצנתור.

המושג כשל כליתי קרויה בשפה הרפואית אי ספיקת כליות חדה והגורמים לו רבים ביותר ביניהם נכללים תכשירים תרופתיים שונים כמו תרופות אנטיביוטיות ממשפחת האמינוגליקוזידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות וכו. בצנתור ולא רק בצנתור כלילי אלא בכל צנתור ובבדיקות רנטגניות רבות כולל חלק ניכר מבדיקות CT נענה שימוש בחומר ניגוד רנטגני שבא להדגיש את הקונטרסט בין רקמות שונות. מתבררשחומר הניגוד הרנטגני הוא ''רעיל'' לכליות בעיקר בחולים עם מחלת כליות כרונית ברקע אך גם בחולים אחרים כמו חולי סוכרת , מיאלומה נפוצה וכו. בחולים אלה הסיכוי לפתח כשל כליתי , כלומר אי ספיקת כליות חדה גבוה מאד ותלוי בריכוז חומר הניגוד הרנטגני הניתן במהלך הפעולה ( צנתור במקרה שלנו).

יש מספר אמצעי מנע ואמצעים טיפוליים כמו הידרציה טובה לפני הצנתור או מתן אצטיל ציסטאין שיש מחקרים שיעיל בהקנת הסיכון לפתח כשל כליתי בתגובה לחומר ניגוד רנגני.

לעניין הגילוי. היות והחולים עם אי ספיקת כליות כרונית הם הרגישים ביותר לפתח כשל כליתי עקב צנתור לפני כל צנתור אנו עורכים בדיקות דם לרמת קריאטינין (חומר בדם שמשקף את תפקודי הכליות) אם רמתו אכן חורגת ומלמדת על אי ספיקת כליות כרונית וסיכון גבוה לפתח החמרה של כשל כליתי אנו מכינים את החולה מבעוד מועד על ידי נוזלים ואצטיל ציסטאין. בצנתור משתדלים להזריק כמה שפחות חומר ניגוד רנטגני ולנטר את תפקודי הכליה לאחר הצנתור כדי לתת טיפול מוקדם ככל האפשר במקרה של החמרה בתפקוד הכליות.

על ידי תשומת לב, הכנה מראש ומעקב קפדני ניתן להקטין את הפגיעה הכליתית למינימום אם כי לא למנוע אותה לחלוטין.

טובי

ד"ר טובי רסין,
אני מודה לך מאוד על הזמן שהקדשת בכתיבת תשובתך לשאלה כה מורכבת.
אני אכן מבינה כי מדובר בנושא רב רבדים ולפיכך החלטתי שנכון וראוי דווקא לדון בו עם רופאים מומחים הפוגשים בנושא מקרוב.

בתשובתך התייחסת ליכולתם של הרופאים לנטר את מצב החולה אשר עשוי לפתח כשל כליתי (למשל אנשים הסובלים ממחלות כרוניות שונות). אבל מה עושים עם אותם חולים אשר אינם סובלים מאותם מחלות ועשויים לפתח איזו שהיא פגיעה כלייתית הנובעת מעצם הניתוח/צינתור? שהרי אף ללא כל מחלת רקע כרונית כלשהי הניתוח עצמו עשוי לגרום בין היתר לאיסכמיה המביאה לפגיעה בהספקת הדם לכיליה ומכאן להתפתח לפגיעה בתפקוד הכילייתי שיוביל בסופו של דבר ל-ARF (acute renal failure )

בעניין הקריאטינין, כפי שציינת, בצנתור משתדלים להזריק כמה שפחות חומר ניגוד רנטגני ולנטר את תפקודי הכליה לאחר הצנתור כדי לתת טיפול מוקדם ככל האפשר במקרה של החמרה בתפקוד הכליות. מהו הטיפול שמקובל לתת במקרה כזה שהרי לאור מה שאני יודעת הטיפול העיקרי הוא הידרציה או טיפול בחומרים משתנים אשר בעצמם נפרוטוקסיסטיים?

ושאלה אחרונה בהקשר לגילוי הפגיעה הכלייתית - אני מניחה שיש משמעות לגילוי המוקדם של מצב החולה לבין הטיפול הניתן לו. ידוע לי כי ישנם סמנים דוגמת NGAL (מרקר חדש יחסית לגילוי ARF) אשר נותנים דיטקציה מהירה יותר (תוך כשעתיים) מזו של קראטינין המופיע בדם רק כעבור יומיים לפחות מהפגיעה הכלייתית. האם לדעתך יש משמעות בדיטקציה של סמן "מהיר" מסוג זה לניטור מצבם של מטופלים (בעיקר אלו שלא נושאים מחלות כרוניות כילייתיות ואחרות)? האם ישנם טיפולים שכביכול "נחסכים" מהם כיוון שאין דרך לבדוק מיד לאחר הניתוח את מצבם ובהתאם ישר לתת להם טיפול שימנע את החמרת מצבם מבחינה תפקוד כלייתי.

שוב תודה על התייחסותך לשאלות כה מורכבות אלו.
יערה

אימי בת 81 והומלץ לה להחליף מסתם בצינטור.
לפני כ-3 שנים הובחן בפעם הראשונה שיש היצרות של המסתם.
בבדיקה אקו לב לפני כ-3 שנים 1.1 ס"מ לערך.
בהמלצת הרופא אימי הגיעה לבדיקות חוזרות אחת לחצי שנה.
במשך כ-3 שנים הבדיקות היו סבירות - סביב 1.1 ס"מ.
אימי אשה שמנה שמתקשה לרזות.
הרופא המליץ לה לרזות אולם בפועל זה לא קורה.
לאחרונה אובחן בבדיקת אקו לב היצרות של 0.9 מ"מ
כשלפני חצי שנה היה 1.103
לאור כך הרופא המליץ על החלפת מסתם בצינטור.
מבדיקה הבנתי שבעולם יש אלפי מקרים כאלה ובישראל עשרות.
הוברר לי שהטכנולוגיה נמצאת עדיין בתחילת דרכה ותוצאות ו/או השלכות לטווח הארוך עדיין חסרות לאור התקופה הקטנה של הטכנולוגיה.
אימי אשה שלא סבלה מהלב במהלך שנותיה.
עברה ניתוחים להחלפת ברכיים לפני כ-9 שנים. ניתוח להסרת הרחם לפני יותר מ 10 שנים. מטופלת בתרופות להורדת קולסטרול, נגד בריחת סידן, מקבלת אספירין מעל 3 שנים עקב חשש לארוע מוחי קל - לא בטוח שהיה ארוע כזה אך היא אושפזה להשגחה לשבוע כשלבסוף הומלץ על אספירין ןעל מעקב אחת לחצי שנה. אימי במעקב רופאים לאורך עשרות שנים באופן סדיר, עורכת בדיקות דם מדי חצי שנה ובאופן כללי מצבה בסדר. יש לה בעיות רגילות של אדם מבוגר ויש מעקב ע"י רופאים באופן סדיר וקבוע.

הואיל והוזמן לאימי תור בזמן הקרוב לבדיקת היתכנות החלפת מסתם בצינתור רצינו לבדוק דעה נוספת וגם להעזר בפורום זה ולכן יש לי מס' שאלות ואודה לך אם תענה לי עליהן בהקדם:
1. כמה זמן הטכנולוגיה הזו קיימת בעולם וכמה זמן בישראל?
2. כמה מרכזים רפואיים בארץ עוסקים בכך וכמה רופאים בארץ עוסקים בכך וכמה פציינטים כבר עברו את התהליך?
3. מי הרופא הכי מנוסה בארץ בתחום זה?
4. האם יתכן שבשל שיקולים של "השתפשפות" בטכניקה החדשה עשויים לזמן את אימי לצינטור כזה מתוך שיקולים של לצבור ניסיון בתהליך על כמה שיותר מצונתרים, כדי לצבור ניסיון וזאת למרות שלא חייבים?
5. האם אפשר להמליץ לי על רופא שיתן לי חוות דעת נוספת?

אודה על תשובה בהקדם האפשרי,

משה

ממש לא.

כיום בצנתור ניתן לבצע רק (הדגש הוא על המילה רק ) החלפה של מסתם אורטלי (ממוקם בין חדר שמאל לאבי העורקים) בלבד.

לא ניתן לבצע החלפות או תיקונים של מסתמים אחרים. פעולות המבוצעות על המסתמים המיטרלי ( בין חדר שמאל לעליה שמאל) או הטריקוספידלי ( בחדר ימין) או המסתם הראתי מבוצעות בניתוח. בילדים ניתן לבצע הרחבה על ידי באלון של מסתם ראתי ובמבוגרים של המסתם המיטרלי.

הערה לגבי החלפות בצנתור של מסתם אורטלי. אלה בשלב הנוכחי כל עוד לא ידועות התוצאות לטווח ארוך מבוצעות רק בחולים שחייבים ניתוח אך סובלים ממחלות רקע שלא מאפשרות הרדמה כללית וניתוח לב פתוח או בחולים מעל גיל 80.

טובי

תודה ד"ר טובי,
האם מהידוע לך, אפשר בארה"ב או אירופה לעשות יותר בתחום של טיפול במסתמים בצינתור?
שוב תודה
אבי

אבי שלום.
באופן עקרוני, עד לפני מספר שנים, מחלות המסתם האאורטלי (המסתם בין החדר השמאלי לאבי העורקים), או המסתם המיטרלי (המסתם בין החדר השמאלי לעליה השמאלית), תוקנו או הוחלפו אך ורק בניתוח. מזה מספר שנים, בעולם ומזה כשנה וחצי גם בארץ, מבוצעו השתלות מסתם אאורטלי תותב בצנתור ללא צורך בניתוח או בפתיחת בית החזה. הפעולות הללו מבוצעות במספר מרכזים בארץ, ובהם גם אצלינו במרכז הרפואי תל אביב, ועם הנסיון שהצטבר נראה שהתוצאות טובות מאד. כפי שכתב ד"ר רסין, משום שפעולות אלו מבוצעות אך ורק בשש השנים האחרונות, עדיין אין מידע לגבי התנהגות המסתם המושתל לאחר שבע או יותר שנים, ולכן בשלב זה פעולות אלו מבוצעות אך ורק לחולים קשישים מעל גיל שמונים או לחולים עם מחלות רקע קשות שהסיכון בניתוח לב פתוח אצלם גבוה במיוחד.
לגבי המסתם המיטרלי, השתלתו בצנתור נמצאת כעת בשלבי ניסוי בעולם, עדיין לא בשימוש קליני שגרתי, ולארץ עדיין לא הגיעה.

גילה שלום.
באופן עקרוני, אם מדובר בצנתור אלקטיבי (כזה שבאים לבית החולים מן הבית לצורך צנתור בלבד), הרי שהאישפוז הוא למשך יום אחד בלבד (משתחררים למחרת בבוקר). במידה והצנתור מבוצע בשל ארוע לבבי חריף, שהצריך אישפוז, הרי שמשך האישפוז הוא לא תלוי בצנתור אלא בצורך למספר ימי אישפוז בשל הארוע הלבבי (התקף לב וכו').

איציק שלום.
באופן עקרוני, עליך לקחת את התרופה שמקלה על הכאבים שלך, ובמקרה זה מדובר בלנטון. באשר לשאלתך, נמצא לאחרונה כי קיימת התנגשות בין הטיפול בפלביקס לבין לוסק (אומפרדקס) ולכן הומלץ על החולים ליטול תרופות אחרות מאותה משפחה. לאחרונה הועלה ספק באשר לאמיתות החשש. במקרה שלך, אין ספק שהטפול בלנטון טוב ויעיל לך.

לא. במיוחד לא אם הוא ''גדל גוף''. קיים יחס ישר בין מסת השריר ורמת קריאטינין תקינה. בגברים בגיל 50 ערכים של 1.2 הם בהחלט סבירים ומלמדים על תפקוד כליתי טוב.

טובי

ההתייחסות בספרות הרפואית היא לרמת ה-LDL ולאו דוקא לסוג הסטטין שמשמש להורדתו. היות ואתה מגיע לערכים הרצוים גם עם סימבטטין+אזטרול וגם עם ליפיטור לא משנה איזה תכשיר אתה לוקח. הרושם שלי שעדיף לקחת שתי תרופות במינון לא גדול ( סימבסטטין+אזטרול) במקום תכשיר אחד במינון גבוה- ליפיטור 80

טובי

קבוצות כאלה נפתחות ונסגרות לסירוגין בתבנית לא קבועה.

אני מציע לך לא לחפש באינטרנט אלא ליצור קשר עם מכונים למניעת מלות לב , יש כאלה בכל מרכז רפואי גדול ולברר שם מתי אמורה להתפח קבוצת תמיכה.

אם את גרה במרכז כדאי לנסות את מכון שיקום חולי לב באיכילוב בטל 036973945 (ורדה) או את זה שבשיבא טלפון של המרכזיה 035303030.

יש גן מכונים במרכז הרפואי ספיר-בית חולים מאיר ובהשרון. איני יודע את מספרי הטלפון שלהם.

אם לא מצאת את בהחלט יכולה להעזר בפסיכולוג קליני.
טובי

אין סיכון בהנחה שאתה מרגיש טוב ומצבך יציב.

במהלך יום הצום אתה יכול לדלג על נטילת האספירין. את נטילת הפלביקס יש לדחות עד לאחר יציאת הצום כלומר לשעות הערב.

ממחר תרופות כרגיל.

טובי

תפקוד לב תקין מוגדר כמקטע פליטה של 55% ומעלה. מיד לאחר אוטם יש ירידה מסוימת בתפקוד חדר שמאל כתלות בגודל האוטם אולם לאחר האוטם יש תקופת החלמה בה חלק משריר הלב שנפגע במהלך האוטם ממתאושש. כך שאם מדדו מקטע פליטה של 45-50 אחוז מיד לאחר האוטם מדובר בפגיעה קלה בלבד וקיים צפי להתאוששות נוספת בהמשך.

ללא קשר לגודל האוטם את חייבת לדאוש שאירועים אלה לא ישנו כלומר להקפיד על ניטור וטיפול בגורמי הסיכון כולל אכילה נכונה ופעילות גופנית אירובית.

סביר מאד להניח שאת לא תרגישי כלל את הפגיעה בלב אלא אם כן את עוסקת בעבודה פיזית קשה או פעילות ספורטיבית נמרצת.

בברכת החלמה מלאה.
טובי

נפי שלום.
צנתור דרך היד הוא בעל אותו סיכון כמו צנתור דרך המפשעה, אך יש לו יתרונות מסויימים וחסרונות מסויימים. באופן עקרוני, אין לך מה לחשוש מצנתור דרך היד, בתנאי שהוא מבוצע בידיים מיומנות. ההחלמה מן הצנתור נוחה יותר, וניתן לקום מוקדם מן המיטה, אולם לעיתים למצנתר יש מגבלות במידה ומדובר בפעולה הדורשת צנתר עבה יותר. אתה יכול להתייעץ על כך עם המצנתר שלך, אך כעקרון אין לך מה לחשוש.

בצנתור הודגמה מחלה בעורק אחד הקרוי עורק קדמי יורד. אכן מבין שלושת העורקים המזינים את הלב זהו העורק החשוב יותר. ההצרויות היו באזור פיצול של העורק הקדמי היורד עם ענף משני הקרוי דיאגונלי וכדי לא לחסום את מוצא העורק המשני בוצעה הרחבה שלו עם באלון. הסלילים התומכים שהושתלו היו סלילים משחררי תרופה ולכן אתה חייב לקחת פלביקס לתקופה ממושכת. מומלץ לפחות שנה ( על פי התויות סל הבריאות ) ויותר משנה על פי הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי. מוקדם לדבר על טיפול ( בפלביקס) לכל החיים. לאחר שנה על פי מצבך יש לשקול את המשך הטיפול.

הסיכוי של סליל תומך משחרר תרופה לעבור הצרות חוזרת מושג רפו שהקרוי INSTENT RESTENOSIS עומד על פחות מעשרה אחוז לעומת 40% בקירוב בסלילים תומכים לא משחררי תרופה. גם במקרה של הצרות חוזרת ניתן לטפל בה שנית על ידי סליל תומך נוסף ( סליל על גבי סליל).

בשלב זה אתה צריך להתרכז בניטור וטיפול בגורמי הסיכון אותם לא ציינת. איזון לחץ דם. נטילת תרופות להורדת קולסטרול. פעילות גופנית וכמובן אם אתה מעשן המנעות מוחלטת מעישון.

מצבך בהחלט טוב וימשיך להיות טוב אם תטפל בעצמך ותשמור על מעקב רפואי סדיר.

טובי

מודה לך מאוד על היחס ד''ר טובי רס

קראתי בעיון ובצער את הסיפור של בעלך . קיימת בעיה להסביר את ההתדרדרות החמורה בתפקוד ליבו של בעלך. הסיבות האפשריות כוללות במקום הראשון מחלת לב כלילית, הפרעות קצב על חדריות ואפילו את ההפרעה לתפקוד המסתם האורטלי ( ציינת אי ספיקה אורטלית בינונית).

מצב זה שבו תוך פרק זמן קצר חלה התדרדרות בתפקוד חדר שמאל מחייב ברור מהיר בתקווה לגרום להפיכות של המצב וחזרה לתקנה של עבודת הלב התקינה.

הצנתור עצמו למרות שהוא פעולה פולשנית נעשה בהרדמה מקומית בלבד (דרך המפשעה או דרך היד) . הפעולה אורכת כשעה לכל היותר מרגע הכניסת לחדר הצנתור. אם מדובר בצנתור טיפולי מעט יותר הכאב בדרך כלל נסבל ואינו קשה. ההתאששות מידית וכבר לאחר יום אחד של מנוחה אפשר לחזור לתפקוד רגיל ( לא לעבודה פיזית) אם הוחלט על ביצוע פעולה בצנתור , כלומר הצנתור טיפולי נדרשת מנוחה ארוכה מעט יותר של מספר ימים עד שבוע.

למרות שמדובר בפעלה שגרתית קיימים סיכונים רבים בכל הרמות החל מתגובה -רגישות ליוד דרך סיכון של פגיעה בעורק הכניסה ועד סיבוכים חמורים ומאד נדירים כמו אירוע מוחי ואפילו מוות ששכיחותם מאד מאד(נדירים יותר מאחד לאלף) נמוכה אבל מתרחשים.

מקווה לתוצאות טובות התאוששות מהירה.
טובי

מצטער המידע שמסרת מאד מאד תמציתי. לא ברור כיצד נעשה הצנתור ומה היו ממצאיו האם הצנתור היה טיפולי וכו.האם הכאב במנוחה . מתגבר בנשימה עמוקה או במאמץ וכו.

אנא פרטי יותר כשי שאוכל לענות תשובה מושכלת. במקביל לכך אנא שובי לקרדיולוג המצנתר כדי לברר איתו את סיבת הכאב. לא אמור להיות כאב 10 ימים לאחר צנתור
טובי

החסרון הכי גדול של צנתורים בגישה מהיד (גישה רדיאלית) הוא אירועי כאב. תרופות נוגדות דלקת כמו ארטופן התרופה שהומלצה לאביך לא גורמת לאוטם בשימוש קצר טווח אלא בשימוש ממושך של שבועות ארוכים וחודשים. מומלץ כי יקח את הטיפול לעשרה ימים.

בלי קשר מומלץ כי אביך יבדק שנית על ידי הקרדיולוג כדי שיתרשם שאין פגיעה באספקת הדם שגורמת תכאב הממושך.

בתקווה הלחלמה מהירה ומלאה
טובי