פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

דיאנה שלום

בדיקת דופלר אינה בדיקה מאד מדויקת והיא מתייחסת למהירויות זרימה ועל פיהן מעריכה קיומן של הצרות בעורקים בדרך כלל עקב טרשת.
במקרה שלך יש מהירות זרימה גבוהה מימין שהיתה אמורה להחשדי להצרות אך בפועל נובעת מפייתול בכלי הדם. במילים אחרות לא לטיפול. משמאל המצב שונה ויש חשד למהירות זרימה גבוהה בשל הצרות. בדרך כלל בנוסף למידע על מהירות הזרימה מצורפת גם הערכה על דרגת ההצרות באחוזים עם דרגות של 0-25%. 25-50 אחוז, 50-70 אחוז וכו. הצרויות של פחות מ-70% מטופלות תרופתית על ידי אספירין או נוגדי קרישה אחרים ואילו הצרויות קשות יותר מטופלות כירורגית בתנאים שאכן קיימת הצרות גם בבדיקות הדמייה משלימות. היות ולא ציינת את דרגת ההצרות קשה לי לענות לך באופן ספציפי.

אם לא עברת אירוע של הפרעות תחושה, עיוורון חולף או סמנים אחרים המחשידים לבעיה נוירולוגית לא מדובר בבעיה דחופה אבל כדאי מאד לפנות לנוירולוג לצורך הערכה משלימה והחלטה על טיפול תרופתי או אחר.

טובי

שלום יקי
בעקרון ממצאי המיפוי מלמדים כי אזור קטן בלבד לא מקבל מספיק דם במאמץ. ללא כל קשר גודל האזור גדול או קטן הביטוי הקליני כלומר התסמינים יכולים להיות משמעותיים ולכן בעקרון התונות שלך בהחלט יתכן ונובעות מהצרות זו.

האם אתה חייב לעבור צנתור?

בעקרון איסכמיה ( הפרעה באספקת הדם) לאזור כה קטן לא מסכנת את חייך אך מאידך כאמור בהחלט יכולה לגרום לכך שאת חש שלא בטוב ולכן ההצדקה לצנתור היא כדי לשפר את מצבך התפקודי ולא כדי ''להציל'' את חייך.

תור לקרדיולוג בעוד חודש בהחלט סבירץ. לא אופטימלי אבל בהחלט סביר. כאמור לא מדובר בבעיה מסכנת חיים.

טובי

חן חן על תשובתך היסודית ועל ההסבר הממצה .
יישר כח

לא ברור לי אם אתה מקבל פלביקס בלבד או שילוב של פלביקס ואספירין.

אם אתה מקבל פלביקס בלבד אין כל סיכון בצריכה ממושכת בהשוואה לתכשיר אחר בעל אותה השפעה כמו אספירין (כל החולים במחלת לב כלילית מומלץ שיקבלו נוגדי איגואר טסיות כמו אספירין או פלביקס לצמיתות).

אם אתה מקבל שילוב של אספירין ופלביקס יחד השימוש שלהם במצטבר מעלה משמעותית את הסיכון לדמם. במקרים מסוימים הסיכון מוצדק אני לא יודע עליך מספיק כדי להגיד אם הסיכון מוצדק רפואית. בעקרון אם אתה מרגיש טוב ולא סובל מכאבי חזה במנוחה או מאמץ השילוב שלהם מיותר אבל אתה חייב ( חייב בהדגשה) להיוועץ עם הרופא המטפל שלך לפני הפסקה של הפלביקס.

טובי

אמלו או במו הכימי אמלודיפין שייך לקבוצת חוסמי תעלות סידן. יש לו תחליף הן גנרי (כלומר תכישירם אחרים עם אותו חומר כימי אך יצרנים שונים כגון נורבסק ובמקרה כזה אתה יכול עם אותו מרשם לבקש בבית מרקחת את התחליף הגני ) והן תרופה מאותה משפחה כגון ואזודיפ. היות ולא מדובר בתכשיר גנרי של אמלו אלא תרופה מאותה משפחה אתה חייב מרשם חדש.

טובי

עד כמה אחוז חסימה נחשב לתקין ?

אין דבר כזו חסימה או הצרות תקינה. בעקרון הצרות מלמדת על טרשת כלומר מחלה אבל הצרויות עד 50% לא מפריעות לזרימת הדם גם לא במאמץ ניכר ולכן מוגדרות לא משמעותיות.

טובי

שי שלום רב

מהתיאור שאתה מתאר עולה כי הסבירות שלך למחלת לב כלילית פעילה הוא לא גבוה. ברפואה מודדים את הסיכון לאירוע לבבי לעשר שנים. על פי טבלאות מקובלות בהסתמך על התיאור שלך אתה בקבוצת סיכון נמוכה עם סיכון של אחוז ואפילו פחות לעשר שנים.

הכוונה במחלת לב פעילה הוא אירוע כלילי חד כלומר אירוע של אוטם או ''כמעט אוטם''.

בצנתור רגיל ובצנתור וירטואלי בודקים האם יש טרשת כלומר הצרויות בעורקים הכליליים. בצנתור רגיל פולשני הצרויות עד 50% מקוטר העורק מוגדרות שכלא משמעותיות. הצרויות עד 70אחוז מוגדרות כגבוליות הצרות קשות יותר מעל 70% מחייבות טיפול על ידי הרחבת העורק כלומר באלון או סליל תומך.

בצנתור וירטואלי מעצם טיבו הצרויות מוגדרות רק מעל 70%. במקרה שבו בצנתור וירטואלי יש חשד לנהצרויות כאלה מעל 70% הנבדק מופנה לצנתור רגיל פולשני.

צריך לזכור שקיומן של הצרויות גם כאלה מעל 70% שמוגדרות כמשמעותיות, כלומר גורמות להפרעה בזרימת הדם לא מחייב שהחולה יסבול מאירועים כלילים חדים ובמקרה שבו מדובר בעורקים לא גדולים (שאזור האספקה שלהם קטן יחסית כלומר מזינים חלק קטן משריר הלב) לעיתים ניתן להסתפק בטיפול שמרני.

מקווה שעניתי על שתי שאלותיך. בכל מקרה מאחל לך ''בשורות טובות בבדיקות.

טובי

אין על מה.
בשמחה!

זה ממש לא משנה. הגיל הכרונולוגי לא קובע דבר.

שלום רב

שאלות קשות אתה שואל. כל פעולה פולשנית כרוכה בסיכון ועל אחת כמה וכמה צנתור.

מטרת הצנתור לוודא שאכן קיימת הצרות קשה ומשמעותית המקפחת את זרימת הדם בעורק.הצנתור נעשה על ידי הכנסת קטטר (צנתר) עד לפתח העורק והזרקת חומר ניגוד תוך צילום העורק. הסיכון בצנתור אבחנתי היא נמוכה מאד וכמעט אפסית אך אינה אפסית. רוב הסיבוכים הם באזור הדיקור כלומר בפתח הכניסה בדרך כלל במפשעה או ביד.

אם מדובר בצנתור טיפולי כלומר אם יש כוונה לא רק לצלם את העורק אלא גם להרחיב את העורק על ידי באלון וסליל תומך הסיכון גבוהה משמעותי ויכול להגיע עד 2% עיקר הסכיון הוא לאירוע מוחי.

אם אכן יש הצרות משמעותית בעורק הטיפול חייב להיות פולשני כלומר ניתוח או צנתור טיפולי. ללא פעולה כזו הסיכון לאירוע מוחי גבוהה משמעותית. בעקרון ניתוח עדיף בתוצאות על צנתור טיפולי אלא אם כן יש מחלות רקע נוספות שמשנות את התמונה לטובת צנתור טיפולי.

בהצלחה

שלום רב

שאלות קשות אתה שואל. כל פעולה פולשנית כרוכה בסיכון ועל אחת כמה וכמה צנתור.

מטרת הצנתור לוודא שאכן קיימת הצרות קשה ומשמעותית המקפחת את זרימת הדם בעורק.הצנתור נעשה על ידי הכנסת קטטר (צנתר) עד לפתח העורק והזרקת חומר ניגוד תוך צילום העורק. הסיכון בצנתור אבחנתי היא נמוכה מאד וכמעט אפסית אך אינה אפסית. רוב הסיבוכים הם באזור הדיקור כלומר בפתח הכניסה בדרך כלל במפשעה או ביד.

אם מדובר בצנתור טיפולי כלומר אם יש כוונה לא רק לצלם את העורק אלא גם להרחיב את העורק על ידי באלון וסליל תומך הסיכון גבוהה משמעותי ויכול להגיע עד 2% עיקר הסכיון הוא לאירוע מוחי.

אם אכן יש הצרות משמעותית בעורק הטיפול חייב להיות פולשני כלומר ניתוח או צנתור טיפולי. ללא פעולה כזו הסיכון לאירוע מוחי גבוהה משמעותית. בעקרון ניתוח עדיף בתוצאות על צנתור טיפולי אלא אם כן יש מחלות רקע נוספות שמשנות את התמונה לטובת צנתור טיפולי.

בהצלחה

לאמא הלחוצה שלום רב

הניסיון שלי בקרדיולוגית ילדים לא מאפשר לי לתת לך תשובה לשאלה. ממליץ לך לקבל חוות דעת שנייה בכל מקרה על דיי מומחה לקרדיולוגית ילדים כמו ד''ר דיאמנט למשל עליו אני ממליץ.

לעניין סגירת PDA בעקרון, בלי להתייחס לילד האישי שלך מקובל לסגור אותם בכל גיל. הסגירה פשוטה וקלה אך כאמור בשל גילו של הילד נעשיית בהרדמה מלאה.

טובי

לרוני שלום
מסרת המון פרטים טכניים אבל לא הבהרת איזה צנתור היה ראשון ואיזה שני. לשניהם קראת המיפוי הקודם. כמו כן לא ציינת את ממצאי הצנתור ולאיזה עורק בוצעה הרחבה.

בכל מקרה במיפוי בודקים פרפוזיה או בעברית זילוח. מזריקים איזוטופ רדיואקטיבי ו''נקלט'' ישירות על ישי שריר הלב. הקליטה היא בהתאם לזרימת הדם ולכן קליטת האיזוטופ משקפת פרפוזיה כלומר את זרימת הדם.

אזור שלא קולט את האיזוטפ נקרה ''פגם מילוי'' כי לאזור זה לא מגיע הדם עם האיזוטופ ולכן הוא לא נקלט.

פגם מילוי יכול להיות ''הפיך'' ואז משקף הפרעה בזרימת הדם לאזור בדרך כלל ברמת העורק כאשר ההפרעה נובעת מהצרות או חסימה בעורק אבל רקמת שריר הלב היא עדין חיונית (חיונית מהמילה חייה) אם תתחדש זרימת הדם בין היתר על ידי הרבחה עם באלון וסליל תומך פגם הצמילוי יעלם (לכן ההגדרה הפיך).

פגם מילוי יכול להיות קבוע ואז מלמד על צלקת. כלומר אוטם ישן שגרם למוות של תאי שריר הלב שכבר לא יחזרו לתפקד. ולכן גם קרוי קבוע כי גם אם נרחבי או נפתח את העורק רקמת שריר הלב באותו אזור מתה והוחלפה בצלקת.

בקשה עיין שני בממצאי המיפויים של אביך ותוכל לראות שבשניהם מצוינים אותם אזורים ( תחתון ואפיקלי). כך שאין הבדל גדו למאד בין המיפויים וככל הנראה מדובר בצלקת ישנה על רקע אוטם בעבר. תמיד בשולי צלקת יש אזור של איסכמיה.

אם אתה זקוק לתשובה יותר פרטנית וממוקדת אנא שלח תיאור של המיפוי הראשון. תיאור של הצנתור כולל איזה עורק הורחב (ציינת שבוצע צנתור טיפולי) ורק בסוף את ממצאי המיפוי האחרון.

טובי

ד"ר רסין,

ראשית תודה רבה!

התשובה שלך די מליאה. אכן לא ציינתי אילו מהפגמים הינם הפיכים ואילו קבועים, אבל תשובתך המפורטת מאפשרת לי לקרוא ולהבין בעצמי (לפחות חלקית) את תוצאות המיפויים.

במידה ותרצה להתייחס שוב (אשמח מאוד), אוסיף כי במיפוי מספטמבר 2013 כל ארבעת פגמי המילוי היו הפיכים, כאשר שניים היו חמורים במידה בינונית (אינפריור בזלי ואינפריור מיד) ושניים בינונית-קשה (אינפריור אפיקלי ואפקס).
בצינתור מנובמבר 2013 פתחו היצרות של 95% בשתל ורידי (מניתוח מעקפים מלפני כעשרים וחמש שנה) לענף מרגינלי, וכן היצרות של 75% בעורק שמאלי ראשי (LM) אשר מספק דם לענף ביניים גדול (עליו אין מעקף). יש גם עורקים ומעקפים חסומים לגמרי, אני מניח שלא כאן המקום לפרוט כזה...
במיפוי מסוף אפריל 2014, שני פגמי מילוי הם קבועים (א. בזלי וא. אפיקלי) ושניים הפיכים חלקית (א. מיד ואפקס). שלושה בדרגת חומרה קשה, ואחד (אפקס) בדרגת חומרה בינונית-קשה.

לאור תשובתך הכללית (בעיקר ההסבר על פגם הפיך לעומת פגם קבוע) והספציפית, אני מבין כי עיקר פגמי המילוי במיפוי האחרון מאפריל השנה מצביעים למעשה על צלקת שהתרחבה. והאיסכמיה היא באזור סביב הצלקת. כמובן שנחזור לקרדיולוג/ים, אבל אם אני מבין נכון לא מדובר על תוצאות מיפוי שמחייבות צינתור כעת.
בתודה,
רוני

הבנת נכון

הממצאים , אם נכונים מלמדים על צלקת ובניסות אלה אין מקום לצנתור.

לא פרטת את הדבר אבל אני מניח שבין שני המיפויים לא עברת אירוע של אוטם שריר הלב.

אם נכון האם באקו לב יש סמנים לפגיעה נוספת חדשה בתפקוד הלב. אם לא ממצאי המיפוי ( האחרון) ככל הנראה שגויים. ממליץ לבצע בדיקה אחרת כגון אקו דובוטמין וכו.בתיאום עם הקרדיולוג שלך

טובי

ד״ר רסין תודה, מאוד עוזר. רוני

1. האם פעילות אירובית ניתן/מומלץ לעשות על בסיס יומיומי או שיש צורך בימי מנוחה ? (בפעילות אנאירובית ידוע שמומלץ לא לבצע כל יום אלא לתת 48 שעות מנוחה)
השאלה היא הן מבחינת מנוחה למערכת השלד והשריר, והן מבחינת הלב.

פעילות אירובית מומלץ לבצע כל יום ואין על כך מגבלות בוודאי פעילות כגון הליכה. הסיבולת נבנית הן מבחינת הלב והן מבחינת שרירי השלד.

2. לאחר הליכה של 50-60 דקות, האם יש צורך במנוחה להסדרת הדופק? תוך כמה זמן הדופק אמור לחזור לדופק מנוחה?

בוודאי שיש צורך במנוחה ולפני תחילת הפעילות יש לבצע חימום ומתיחות כדי להגן על שרירי השלד בעיקר. בסיום המאמץ יש לבצע הרפיה ומתיחות במשך כחמש דקות.
קצב הלב יורד די מהר ולאחר כחמש דקות הוא אמור לחזור לקצב לב כמו לפני תחילת הפעילות.

3. לפני ולאחר פעילות אירובית יש צורך באכילה כמו לפני ואחרי פעילות אינאירובית או שזה לא משמעותי?

לא משמעותי כמו בפעילות אנארובית. בעקרון אם הפעילות לא מאד אינטנסיבית לא מומלץ לאכול בשעתיים שלפני הפעילות.

4. איזה שרירים מתחזקים (מעבר לרגליים והלב) בפעילות גופנית כמו הליכה למשל? והאם הליכה משפיעה גם על שרירי הבטן?

משתפרת סיבולת לב ריאה וכל שרירי השלב בעיקר רגליים, גב וישבנים. יש שיפור גם במצב שרירי הבטן אך היא לא משמעותית כמו שרירי הגפיים התחתונות.

טובי

התיאור של הצתסמינים והמסנים מהם את סובלת מוכרים בהיטב ולמזלנו לא שכיחים לאחר צנתור (בגישה מהמפשעה). לא ראיתי את ממצאי האולטרהסאונד אבל אני חושש שהתיאור של התסמינים לא מתאים להמטומה אלא לתופעה הקרויה פסאודואנוריזמה.

מדובר בממצא שיחסית קל לטיפול אבל חשוב לעשות קודם את האבחנה והלבדיל בינו לבין סתם המטומה ( סתם המטומה , כלומר שטף דם מקומי היה אמור להספג מזמן ולא היה אמור להשאר לאחר זמן כה ממושך)

כיצד ניתן להתקדם ולטפל הלאה.

א. פני לרופא מומחה לכלי דם וספרי לו את הסיפור. או בקשי הפניה לדופלר (לא סתם אולטרה סאונד אלא דופלר) עם ציון החשד לאבחנה של פסאודואנוריזמה.

ב. אם זה אכן הממצא חבישה מקומית או הזרקה של חומר לאזור שנעשיית על ידי רופא עם ניסיון יכולה לפתור את הסבעיה לתמיד.

מקווה שהבעיה תבוא על פתרונה בהקדם וסבלך יוקל.

טובי

יניב שלום

במחקרים שונים נמצא כי פעילות גופנית היא בעלת ההשפעה הטובה ביותר על מניעת ראשונית (חולה שאין לו מחלת לב ולא רוצה שתהיהי לו = מניעה ראשונית) ושניונית (אדם שידוע אצלו על מחלת לב אך רוצים למנוע אירועים נוספים) של מחלות לב.

הפעילות הנדרשת היא פעילות הכוללת פעילות אירובית זו מומלצת בהיקף של לפחות חצי שעה ביום לפחות 4-5 פעמים בשבוע ורצוי ל''שרוף'' יותר מאלפיים קלוריות בשבוע.

איזו פעילות ? הכוונה להליכה. שחייה , רכיבה על אופניים וכו. משחקי כדור אינם מומלצים שכן אלה כוללים מאמצים מתפרצים. ספינינג לחלוטי לא מומלץ מאותה סיבה. הרמה של משלות גם היא לא מומלצת.

לפעילות גופנית השפעה מטיבה על לחץ הדם. חולה עם לחץ דם מאוזן בהחלט כשיר לפעילות גופנית. חולה עם ערכים סיסטוליים מעל 180 או דיאסטוליים מעל 100 לא מומלץ שיעסוק בפעילות עד לאיזון לחץ הדם.

טובי

לפנינה שלום רב

לפני צנתור לב אין צורך ורצוי שלא להפסיק תרופות כגון אספירין או פלביקס

חובה להפסיק שבוע מראש תרופות כמו קומדין (לא נמצאת ברשימה שלך).

תרופה כמו גלוקומין (לטיפול בסוכרת ) אין לקחת ביום הצנתור בשל השפעה על הכליות.

את לא זקוקה להכנה נוספת אך יש לבדוק תפקודי כליה קודם לצנתור שוב בשל השפעה מסוכנת של חומר ניגוד על הכליות.

טובי

מיפוי לב חסר כל השפעה על הכליות.

הקרינה אליה נחשפים מתפוגגת עם הזמן תוך מספר ימים. מאידך עדין יש אפקט מצטבר לאורך הזמן ולכן מומלץ להמנע ככל האפשר מחשיפה לקרינה מיותרת.

טובי