פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

בס״ד לא ענה לך?

עדי שלום

את סובלת ממה שקררוי קרדיומיופתיה.כלומר מחלה ראשונית של שריר הלב. התוצאה היא ''אי ספיקת לב קלינית'' כלומר סיבולת ירודה במאמץ עם תסמינים של קוצר נשימה וכו במאמץ. בנוסף לכך קיימת גם נטייה להפרעות קצב.

הטיפול נחלק לשני כיוונים.
א. טיפול כמו בכל חולה עם אי ספיקת לב קלינית. כלומר טיפול שמטרתו יעול עבודת הלב ואיזון הפרעות הקצב למניעתן תוך שיפור המצב התפקודי. טיפול זה ניתן לכל החולים עם אי ספיקת לב ללא קשר אם הסיבה היא קרדיומיופתיה או כל מחלה אחרת.

ב. טיפול בגורמים לקרדיומיופתיה. במקרה שלך נעשה ברור לגלות מה גרם לירידה בתפקוד הלב. כפי שציינת בצנתור נשללה מחלת כלי דם ( שהיא הסיבה השכיחה ביותר במבוגרים ונדירה מאד בנשים צעירות). בבדיקת תהודה מגנטית לא נמצאו סמני דלקת ונשללה למעשה מיוקרדיטיס ( דלקת ראשונית של שריר הלב שגרומת להרס תאי הלב והפגיעה בתפקודו). באנמנזה נשלל רקע משפחתי וכו.

לא ציינת איפה את מגוררת ( איזה אזור בארץ) בעקרון במרכז הרפואי שיבא קיימת מרפאה גדולה לברור וטיפול באי ספיקת לב גם באנשים צעירים. אני מאיכילוב ובלב שלם יכול להמשליץ לך על המרכז הרפואי שיבא למרות שהוא כביכול מוסד מתחרה לאיכילוב. מציע שתנסי להגיע לד''ר פרייפלד מנהל המכון.

אם יש שאלות נוספות אנא העלי אותן בפורום אני אהיה זמין ביום א' הקרוב ומיום א' ברציפות.

טובי

ד"ר טובי
תודה על התשובה אבל השאלה שלי היא אם עשיתי mri שזאת הבדיקה בעיניי הכי פולשנית בגוף שמראה שאין סימן כלשהו לקרדיומופטיה ועדיין אקו לב יוצא לא תקין לפי מה מסתכלים?
ואיזה סיבה יכולה להיות שזה מראה תשובות כל כך שונות אחת מהשנייה?

כנראה שזה מה שהיה לך תקראי על התסמונת באינטרנט
ה MRI אמין מאוד לגבי תפקוד הלב. מציע שתחזרי על האקו במקום אחר

צר לי שלא שמת לב להתייחסות שלי לענייןה- MRI. בדיקה זו מגלה דלקת בשריר הלב. כאשר יש פגיעה בלב ללא סמני דלקת או שהדלקת כבר חלפה בדיקת ה- MRI לא תראה זאת ולמרות זאת האקו לב ימשיך להראות שהלב לא מתפקד יעיל. מה שקובע במקרה כזה היא בדיקת האקו שממשיכה להראות תפקוד לבבי ירוד.

א. אדם שעבר ניתוח מעקפים ולאחר פרק זמן מסוים ( לא משנה כמה שנים אחרי הניתוח ) שקוק לצנתור אז חייבים לחפש גם את המעקפים ולהדגים את כולם. לא משנה מאיפה נלקחו המעקפים מהרגליים או מבית החזה.
ב. מהר4גלים לא לוקחים עורק אלא וריד והוא באמת ''פחות טוב'' שכן הורידים נוטים להסתם יחסית מוקדם. להבדיל ממצב שבו לוקחים עורק לצורך מעקף. מתברר כי גם אם המעקפים שנלקחו מהרגליים נסתמים החולים סובלים את זה יחסית טוב.כמובן שאם אפשר לפתוח אותם שוב בצנתור חוזר זה עדיף אבל לא תמיד אפשרי וכאמור החולים יחסית סובלים זאת טוב שכן משתמשים במעקפים מהרגליים כדי לעשות מעקפים לעורקים ה''פחות'' חשובים בלבד. לעורקים החשובים בלב תמיד עושים מעקפים מעורקים אחרים כי אלה מחזיקים יותר זמן מעמד.
ג. קוצר נשימה לא בהכרח מלמד על בעיה בלב אלא יכול להיות גם בגלל בעיה בריאות, דרכי נשימה וכו ולפעמים סתם כושר גופני ירוד. כדי לדעת אם הסיבה לבבית, ריאתית או אחרת צריך לעבור בדיקות מסוימות.
ד. בעקרון ניתוח מעקפים נותן ''שקט'' מצנתורים לתקופה של כעשר שנים ולפעמים יותר כך שאם אדם עבר ניתוח מעקפים בהחלט יתכן שהרבה שנים אחר כך ירגיש טוב ולא יצטרך צנתור . מאידך יש חולים שכבר אחרי שנה מהניתוח לא מרגישים טוב וצריכים שוב צנתור. אבל הרוב מרגישים טוב הרבה שנים.

ושוב סליחה על האיחור במתן התשובה.

טובי רסין

בניתוח מעקפים לפני שנתיים בוצעה עקיפה עם עורק ועקיפה עם וריד.
הוריד נסתם והעורק בסדר.הלב לא עבר שום ארוע .הוא בסדר.
האם יש אפשרות לניתוח מעקפים נוסף שיעקוף את הוריד?
האם באמת אפשר לחיות עם הוריד סתום ?
תודה.

כפי שתארת קיימים שני סוגי מעקפים. עורקיים וורידיים. העורקים נשארים פתוחים לאורך שנים רבות הורידיים נסתמים -20% בשנה ראשונה ולאחר מכן 5% לשנה. מסיבה זו כאשר עושים מעקפים משתמשים במעקים העורקיים לעורקי הלב החשובים. לאלה הפחות חשובים משתמשים בורידים.
לכן:
א. אפשר לחיוב טוב עם מעקף ורידי חסום.
ב. לא מקובל לעשות ניתוח חוזר בגלל מעקף ורידי חשום. הסיכון בניתוח חוזר גבוהה יותר מהסיכון של וריד חסום.

ניתן לעיתים לפתור את הבעיה על ידי פתיחה עם באלון וסליל תומך של העורק שהוריד אליו נחסם. עושים זאת רק אם החולה סובל מהגבלה תפקודית. בכל שאר המקרים לא מטפלים אלא על ידי תרופות

אין כמו פעילות גופנית והמנעות מעישון וכו יחד עם אכילה נכונה כדי לשמור על המעקפים פתוחים לשנים רבות.

טובי

אלי שלום

פרפור עליות כרוני או פעימצות מוקדמות לא מפריחעות לביצוע הצנתור אלא אם כן אתה מקבל טיפול קבוע תרופתי, דרך הפה לדילול הדם ואז חייבים להפסיק את הטיפול שבוע לפני הצנתור ( לא כולל אספירין או פלביקס אותם לא צריך להפסיק).

ללא כל קשר לתרופות הלוו אם יש לך רגישות ליוד אתה יכול לעבור צנתור רק לאחר הכנה מתאימה על ידי תרופות שימנעו את הרגישות. לשם כך אתה חייב לעדכן את הרופא המצנר לגבי הרגישות ליוד ולקבל ממנו הוראות מדוקיות כיצד להתכונן לצנתור. את התרופות למניעת תגובה אלרגית ליוד צריך לקבל יום לפני הצנתור ובבקור הצנתור

רמת הקולסטרול הרע התקינה הינה עד 130 מ''ג אחוז. רמת גבוהה גבולית מוגדרת בטווח של 130-160 מ''ג אחוז. מקובל לתת טיפול תרופתי בכל חולה עם ערכים מעל 160 ואם יש ערכי ביניים 130-160 רק אם יד עוש שני גורמי סיכון למחלת לב כלילית. מגדר זכרי הוא גורם סיכון.

עד כאן כאשר מדברים על אנשים עם הפרעה בשומני הדם ללא מחלת לב כלילית ידועה ו או סוכרת.

בחולים סוכרת רמת הקולסטרול הרע המומלצת היא מתחת 100 מ''ג אחוז ויש להוריד אותה לערך זה על ידי תרופות אם היא גבוהה יותר.

בחולים לאחר אירוע כלילי חד. כמוך הרמת המומלצת על פי משרד הבריאות היא מתחת 100 ועל פי ההמלצות של איגודי הקרדיולגויה השונים מתחת 70 מ''ג אחוז.

במילים אחרות בשל האירוע הלבבי שעברת גם אם יש לך קולסטרול רע של 99 שעל פי כל אמות מקובלות הוא תקין ( תקין באנשים ללא מחלה כלילית) יש להורידו מתחת ל-70 מ''ג אחוז.

אגב יש קרדיולוגים בגורסים כי יש להוריד את רמת הקולסטרול הרע מתחת 50 כדי למנוע מחלת לב כלילית או החמרה שלה אבל לא זו הגישה המקובלת הגישה המקובלת היא כאמור מתחת 70.

בהצלחה.

טובי

ד"ר.
ראשית תודה לתשובה המפורטת , תודה.
אודה לך ואני מצטער שאני מטריד באם תוכל להפנות אותי היכן אוכל למצוא את ההמלצות של משרד הבריאות לגבי קלוסטרול מתחת 100 ושל איגודי הקרדיולגויה שהיא מתחת 70 מ''ג .שמפורסמת בכתב .
תודה
ליאור

דלית שלום
את שואלת שאלה נהדרת. החלטות המתקבלות בצנתור אינן ''תורה מסיני'' ומבוססות על שלושה גורמים עיקריים.
א. הניסיון של הרופא המצנתר ( מצנתר- זה הרופא . צנתר זה הקטטר שמחדירים לגוף)
ב. הממצאים בצנתור האבחנתי.
ג. הרקע הרפואי של החולה. כלומר בעיות רפואיות נלוות מהן סובל. למשל מקובל כי חולי סוכרת ''יהנו '' יותר מניתוח מעקפים בהשוואה לחולים ללא סוכרת עם אותם ממצאים בצנתור.

גורם נוסף חשוב שלא ציינתי הוא ''הרצון של החולה''. לחולה יש זכות ובעלות על גופו בוהחלט יתכן כי הרופא המליץ על ניתוח היות והתוצאות לטווח אורך טובות יותר מ''באלון'' אך החולה מחליט כי הוא מעדיף באלון וסיבותיו עימו. חשוב שהרופא המצנתר יסביר לחולה את כל המשמעויות של החלטתו. כלומר חובה של הרופא למסור למטופל את כל המידע והיסוכנים הכרוכים בכל אחת מהאופציות הטיפוליות. כאשר החולה שוכב כבר על מיטת הצנתורים לאחר שלב הצנתור האבחנתי לא תמיד יש לו את היכולת לקבל את ההחלטה הנכונה ובמקרה כזה , לפעמים מוצדק להפסיק את הצנתור ולתת לו זמן לקבלת החלטה ולהתייעץ עם גורמים נוספים.

מטבע הדברים את מבינה שבשל ''ריבוי הגורמים'' התורמים להחלטה יכולות להצתקבל החלטות שונות באותו חולה. אין כאן נכון או לא נכון אלא מה שמתאים למטופל במסגרת האפשרי.

לעניין הרשלנות הרפואית כל עוד הרופא הסביר לחולה את כל האופציות והסיכונים וכל עוד הרופא נהג בצנתור כרופא סביר והיה צמוד להחלטה של המטופל לא ניתן לבוא אליו בטענות. כמובן שהכל שפיט ונתון להחלטת בית המשפט.

טובי

האם אתה מכיר אנשים שהתעקשו על צינתור ,למרות המלצה כללית על ניתוח בייפאס? כמה % מהם התחרטו על התעקשותם, וכמה לא התחרטו ,בלי תפוס במילה.

במקרב זה הסכנה היא לשוק בצינתור, סתום רק בוריד השמאלי (ימיני נקי) בן 64, טרום סכרת, בריא בדרך כלל. צינתור ראשון בחייו.

רפואה אינה מדע מדויק. במחקרים שונים נמצא כי חולים עם סוכרת חיים יותר עם פחות סיבוכים לאחר ניתוח. בוודאי יש לא מעט חולי סוכרת שסרבו לניתוח ועברו צנתור טיפולי בהצלחה.
טובי

שאלה טובה שאלת. ואין לי תשובה חד משמעית.

לפני כן תיקון קטן. צנתר הוא הצינור שמחדירים בצנתור לצורך ביצוע הצנתור. מצנתר הוא הרופא שמבצע את הצנתור.

בעקרון למצנרים שונים ניסיון שונה. בעקרון אם מצנתר השיב פניך ריקם כאשר ביקשת לעבור צנתור טיפולי ומצנתר אחר כן הסכים לבצע והסתבך בנזק בהחלט יתכן כי הדבר יעמוד לרעתו אם יתבע על כך בבית הדין.

קיימות הנחיות כתובות guidelines מתי ובאילו נסיבות יש לטפל על ידי צנתור טיפולי ב-באלון וסליל תומך ומתי להפנות את החולה לניתוח מעקפים. כמובן ההנחיות הן בגדר המלצה ותלויות ברצון המטופל שיכול להחילט כי הוא מסרב לניתוח מסיבותיו הוא ומעדיף צנתור טיפולי על הסיכון הכרוך בכך.

ההסתייגות היחידה היא מה שנקרא הסכמה מדעת. הרופא המצנתור שמחליט כן לבצע צנתור טיפולי במקום שמצנתר אחר סירב והפנה לניתוח חייב ( בהדגשה רבה) לודא שהחולה הבין מה הסיכונים ומה ההמצלות המקובלות ורק לאחר ששוחח עימו והלקוח הבין הוא יכול לקחת אותו לצנתור טיפולי. סור שההסבר ינתן ביום הצנתור או בחדר הצנתור לפני הצנתור אלא מראש.

נכון שההחלטות הן בעקרון סוביקטיבית למטפל אבל עדיין חייבת להיות אחידות בקבלת ההחלטות ועבודה לפי קווים מנחים עם יכולת לחרוג מהן באופן מנומק ובהתאם לנסיבות ורצון החולה הוא בהחלט סיבה לחרוג מהן וובלבד שכאמור לכולם ברור מה התוצאות הצפויות.

טובי

הילה שלום. זהו בהחלט סיבוך נדיר, ונראה לי שאת חייבת לפנות לטיפולו של רופא כלי דם ולא של קרדיולוג במקרה הזה. ההבנה והנסיון שלנו בסיבוכים מסוג זה קטנים בהרבה מזה שיש לרופאי כלי דם.

בהמשך לתשובתי הקודמת.

בעקרון ספורט הוא פעילות טובה ויעיליה מאד למניעת גורמי סיכון. ספורט הכולל מאמץ איזומטרי כמו זה הנדרש להרמת משאות כבדים אינו בריא לא ללב ולא לשלד. מקובל להשלים פעילות אירובית על ידי פעילות הכוללת הרמת משאות קטנים בתדירות גבוהה. כלומר משקלות של עד 10 ק''ג בפעולות חוזורת ונשנות במהירות כדי לחזק את השריר.

לגבי הממצא שיש לך בעורק המרגינלי. הרחבה אקטטית או אנוריזמטית היא הרחבה הנובעת מטרשת ולכן הצורך בניטור גורמי הסיכון מאידך עדין פעילות איזומטרית כמו זו הדרושה ךלהרמת משאות כבדים אינה טובה כי היא מעלה לחץ דם וכאמור עלולה להחמיר את האנוריזמיה.

טובי

שלום דוקטור,

לא ענית לי על החלק שמעניין אותי מאוד לדעת לגביו,
מעניין אותי ההליכות יותר מהמשקולות, זה דבר שאני מאוד אוהב לעשות, ובשאלתי פירטתי שאני הולך כל יום מ-6-8 קילומטר, האם זה בריא במצבי? על חדר כושר אני יכול לוותר,
אבל על ההליכות זה קשה, ולא המלצת על איזה בדיקה אני צריך לעשות.

תודה רבה וסליחה על הטרחה.

בדיקת CT תלת מידמי של הבל ובדיקת צנתור לב כלילי (צנתור רגיל) אינן בדיקות תפקודיות והן יראו את העורקים והאם יש בהן הצרויות ואם כן מהו שיעור ההצרות. מאידך בדיקת אקו לב במאמת שביצעת היא בדיקה תפקודית ואם בבדיקה זו היתה מסוגלת למאמץ טוב לא כאבי חזה וללא ממצאים בבדיקה את יכולה להיות רגועה לחלוטין. במילים אחרות היתרון של בבדיקת האקו לב במאמת שעשית היא בשלילת הקשר בין התסמינים עליהם התלוננת והממצאים בלב שהיו מצוינים.

בצנתור או בבדיקת CT תקבלי תשובה שתתיחס לדרגת ההצרות בלבד. הצרות של 50% היא חסרת כל משמעות תפקודית. הצרויות של מעל 70% מתחילות להיות משמעותיות. מאידך הן צנתר רגיל והן בדיקת CT הן בדיקות עם הרבה קרינה והזרקה של חומרים בעלי פוטנציאל מזיק לכליות ובאופן כללי.

אני מאמין כרופא שאם בדיקת אקו לב במאמת היתה תקינה בעומס מאמץ טוב אין צורך בברור נוסף

טובי

גוי שלום.
לפי הסיפור שלך, לא נשמע שהכאב שעליו אתה מתלונן מקורו בלב. כאב שמקורו מן הלב ממוקם בד"כ למרכז החזה, הינו בעל אופי לוחץ, הוא מופיע במאמץ ומוקל במנוחה, ויבוא לידי ביטוי ברוב המקרים במבחן מאמץ או באקו לב במאמץ. פרט לך, כאב ממקור לבבי המבטא היצרות בכלי הדם של הלב, כמעט ולא יתכן בגבר בן 30 ללא ריבוי גורמי סיכון וסיפור משפחתי מרשים לקיום מחלת לב כלילית. לא יעלה על דעת לבצע לאדם כמוך צנתור לב אבחנתי רק על סמך התלונות שאתה מתאר, למיפוי לב יש יכולת ניבוי וגילוי שאינה שונה מזו של אקו לב במאמץ.
לפי הסיפור שלך, יתכן הרבה יותר שמקור הכאב הינו במערכת העיכול, ושט תחתונה או קיבה עליונה. הייתי מייעץ לך להתייעץ עם מומחה למערכת העיכול (גסטרואנטרולוג).

תודה תותח, כל אני אעשה

אספירין הוא אחת הסיבות המוכרות לטינטון אך קיימות גם סיבות אחרות שכיחות. אני מניח שבמקרה שלך הסיבות הללו נשללו מה שלא מחייב שאין עדין סיבה אחרת שלא נבדקה כגון דלקת וירלית וכו.
אץ הפלביקס למגוון שמותיו המסחריים כמו קלופידקסל ניתן לקחת בכל שעה. להבדיל מהארשפיזין הוא לא בעייתי לקיבה ולכן זה יתרון נוסף שלו.
טובי

השתלת דפיברילטור היא פעולה פ-ולשנית בהרדמה מקומית. כמו כל פעולה פולשנית קיימת שכיחות סטטיסטית של סיבוכים. נמכיוון שהחולים שמופנים להפתלת דפיברילטור הם בדרך כלל חולי לב מורכבים כל סיבוך עלול להיות מסכן חיים. הסיכוי הסטטיסטי לסיבוכים נע סביב 2% לסיבוכים משמעותיים.

אסתי שלום.
הכאב שאת מתארת הינו כאב מאד לא טיפוסי לכאב המופיע עקב היצרות בעורקים הכליליים, מאידך, את הבירור שאת צריכה לעשות, יש לעשות במסגרת מרפאה להפרעות קצב, משום שהבעיה האובייקטיבית היחידה שיש לכך כעת הינה הפרעת קצב מסוג MOBITZ I, שבאופן עקרוני אינה מסוג הפרעות הקצב המסוכנות, אך דורשות בירור, שאותו כפי שהבנתי כבר עשית. בכל מקרה, אני לא הכתובת הנכונה להתייעץ איתה בקשר לבעיות הכאב שלך. זה כמעט בוודאות לא נובע מחסימות בעורקי הלב, שהשם המקצועי שלה הוא אנגינה פקטוריס.

טלי שלום.
לא ברור לי איזה צנתור עברת, אבל ברור הוא שכל תופעה שנגרמת לאחר הצנתור, היחיד שיכול להחליט מה משמעותו, הינו הרופא שצנתר אותך. לכן עלייך לפנות לרופא המצנתר ולהתייעץ איתו, וזאת לאחר שבדק את המקום הכואב.

ניר שלום.
אין לכך כל משמעות. זה אומר שקטע קטן מן העורק הקדמי היורד עובר בתוך שריר הלב ולא מעליו, ולכן לעיתים בזמן התכווצות שריר הלב הוא לוחץ על העורק וגורם להיצרות דינמית בו שהיא חסרת כל משמעות. הבעיה היחידה היא, שזה עלול לגרום לכאבים בחזה ולצנתור מיותר, משום שלא צריך לעשות עם זה כלום, וזה לא יכול לגרום לאוטם שריר הלב. בקיצור, אין בזה שום סכנה, אך זה עשוי לגרום לכאב בחזה ולבדיקות מיותרות...

ראשית תודה רבה על המענה המהיר והבהיר.
אני יכול להניח שאם כך אין כל מניעה לבצע כל מאמץ? ההיצרות הדינמית והכאב אין בהם כל חשש לבצע ספורט ופעילות הכרורה מאמץ?

שוב תודה