פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

לקובי המודאג

אתה מבקש לקבל תשובות פרטניות ולא כלליות אבל אתר זה אינו בנוי לכך. אנו לא באים להחליף את הרופא המטפל ורק הוא מוסמך לתת לך תשובות פרטניות בהתאם למצבך אתה.

בעקרון אדם עם מחלה כלילית בגיל צעיר , ויש הרבה כאלה צריך לדאוג לשינוי בהרגלי החיים שכוללים בראש ובראשונה מעבר לרוח חיים בריא כלומר תזונה מאוזנת ופעילות גופנית. במצבך כיום חודשיים לאחר ניתוח מעקפים אתה זכאי לתשלום מקופת החולים למכון שיקום חולי לב למשך תשעה חודשי החלמה מהאוטם שם תוכל לקבל את כל ההסברים הפרטניים שכן הם עוסקים לא רק בפעילות גופנית אלא גם בהכונה דיאטטית ואפילו פסיכולוג וכו.

לעניין בדיקות שגרה כמו צנתור וירטואלי או מיפוי. אין צורך בבדיקות שגרה אלא רק בהסתמך על ההסתמנות הקלינית . כלומר רק אם יש תסמינים חשודים נדרש ברור הדמייתי על ידי צנתור וירטואלי או מיפוי לב. חולים לאחר ניתוח מע3קפים נדרשים לקבל טיפול תרופתי מסוים והורדה של רמות שומני הםד מתחת לערכים מסוימים שהם חמורים ביחס לאוכלוסיה הכללית. למשך קולסטרול LDL תקין באוכלוסיה בריאה הוא 130 ואילו בחולים לאחר ניתוח נדרשים ערכי מטרה של מתחת 100 ואפילו מתחת 70.

בהצלחה עם ההחלמה והשיקום

טובי

תודה רבה על התשובה

בדיקת מאמץ שבה הנבדק הגיע לדו]פק מטרה והוגדרה כתקינה שוללת בסבירות גבוהה מאד מחלת לב כלילית פעילה.

פעילות גופנית ארובית יש לבצע באופן שגורם למאמץ לב ריאה. בעקרון יש להגיע לקצב לב של 130-140 (באנשים ללא מחלת לב) הפעילות צריכה להתחיל בהדרגה כדי למנוע נזק אורטופדי בעיקר לגידים ושרירים. הלב והריאות עומדים היטב בעומסים אלה אך הם לא רצויים ( לא רצוי שיעשו בבת אחת). היות ולרוב האנשים אין שעון דופק העובדה שהמתעמל לא מצליח גם לעסוק וגם לדבר מלמדת בעקיפין על מצב של התאמצות שעונה לקריטריון הנ''ל.

אנשים שמנים אכן סוחבים משקל עודף אך סחיבה זו לא נחשבת כפעילות גופנית בריאה. בעקרון הרמת משאות אינה פעילות בריאה והיא אפילו עלולה להזיק לא רק לעמוד השדרה אלא גם ללב.

מטבע הדברים אנשים שמנים מתאמצים יותר ולכן מגיעים מהר יותר לדופק מטרה עם הזמן, אם מקפידים על הפעילות ירדו במשקל מצד אחד מצד שני ישפרו את סיבולת לב הראיה ויהיו מסוגלים למאמץ קשה יותר וממושך יותר.

בהצלחה

טובי

שרון שלום רב

אקו לב היא בדיקת האולטרהסאונד של הלב והממצאים מלמדים על פגיעה בתנועתיטות דופן קדמית ספטלית ( היפוקינזיה פירושה ירידה בתנעותיות הדופן) . ממצא זה יכול לנבוע מסיבות שונות אך השכיחה ביותר היא מחלת לב כלילית כלומר הצרות בעורק כלילי שגורמת לקיפוח בזרימת הדם ועקב כך ירידה בכושר ההתכווצות או אפילו אירוע של אוטם בעבר.

האם יש בדיקות לא פולשניות אחרות בהן ניתן להשתמש כדי להוכיח זאת?

התשובה חיובית. MRI היא בדיקה יקרה מאד ואינה בשימוש לצורך זה אלא לצרכים אחרים בהם יש לה יתרון על בדיקות אחרות.

מיפוי לב היא בדיקה לא פולשנית אך מלווה קרינה מיינת לצורך הוכחה נוספת לקיום פגעיעה בעורקים הכליליים או שלילתה. המיפו ייכול להראות אם מדובר באוטם ישן או בבעיה חדשה של הצרות בעורק כלילי.

אפשרות נוספת היא בדיקת CTA של הלב (מה שקרוי צנתור וירטואלי) . זו בדיקת סיטי שאינה פולשנית אך שוב מלווה קרינה מיינת. הבדיקה מדגימה את העורקים הכליליים כמו בצנתור אך היא רק אבחנתית בלבד.

צנתור רגיל ( פולשני) בעייתי היות והוא גם פולשני וגם מלווה קרישנה מיינת אך יש לו יתרון אחד משמעותי על כל שאר הבדיקות הוא יכול להיות גם טיפולי. כלומר אם נמצא ממצא של הצרות משמעותית ניתן מיד להרחיבה על ידי באלון וסליל תומך (סטנט).

שני הממצאים שציינתי של בדיקת מאמץ חיובית עם צניחות ST יחד עם הממצא באקו לב של היפוקינזיה קדמית ספטלית מעלים חשד מבוסס מאד שמצדיק על פניו צנתור פולשני. כמובן שזכותך לקבל כל החלטה אחרת. הסבירה ביותר היא ביצוע CTA (צנתור וירטואלי) או מיפוי. רוב הסיכויים שגם אם תבצעי אחת מהבדיקות תזדקקי בסופו של דבר גם לצנתור פולשני.

צריך לזכור כי בערך 10% מהצנתור הפולשניים למרות כל הברור המקדים על ידי מיפוי וכו נגמרים בממצא של עורקים כליליים תקינים. הדבר בולט יותר בנשים מסיבות שזה לא המקום לפרטן.

טובי

דניאלה שלום

לאחר עיון חוסזר בנתונים שהוספת אין שינוי בתשובה שלי. הממצא בא.ק.ג. אם הוא קבוע לא מצדיק התייחסות מיוחדת מעבר לבדיקת מאמץ או אקו לב באממץ ובהחלט לא מצדיק צנתור או צנתור וירטואלי. התסמינים שאת מתארת מאד לא אופיניים למחלת לב כלילית.

טובי

ראשיתתודה רה!
שנית, לא ראיתי תשובה שלך על השאלה הקודמת. האם ראית אותה?

השאלה על הממצאים באקו במאמץ והכאבים שיש לי בחזה.

כי אני לא יודעת אם ענית לי רק על הממצא באקג שהוא תמיד היה,

או גם על הממצא החדש באגו ועל הכאבים שי שלי בעיקר במאמץ.

בתודה

דניאלה

דניאלה שוב שלום
עיינתי בפניה הקרודמת שלך. לפני שנה עברה ברור מלא כולל אקו לב במנוחה ומיפוי לב שהיו תקינים. ממצאי האקו לב באממץ שעברת לאחרונה נראים תקינים למרות ההסתיגויות שציינת. התסמינים שלך מאד לא משכנעים.

להערכתי אין שום התויה לצנתור וירטואלי או צנתור בכלל. עדיף כבר לחזור על המיפוי אם בכלל. הצנתור היא בדיקה הדמייתי שמראה רק את אחוז ההצרות בכלי הדם של הלב אך לא אומרת אם יש בעיה באספקת דם. מיפוי לב מראה אם אכן יש בעיה באספקת דם.

בכל מקרה להערכתי אין לך כלל מחלת לב .

טובי

לאורי שלום רב

CRP היא בדיקה מאד לא יחודית המלמדת על הפעלה של המערכת הדלקתית בגוף. בעבר היו מחקרים רבים בהם ניסו ללמוד על רמות גבוהות של CRP כמדד לאירועי לב. מאז הנושא ירד מעט מסדר היום הקרדיולוגי. עדין קיימת בדיקה מיוחדת לרמת CRP שנקראת high sensitivity CRP ממנה ניתן ללמוד על הסיכון לאירועי לב במיוחד אם יש גם רמה גבוהה של קולסטרול בדם. עדין חלק גדול מהקרדיולוגים לא מתייחס אליה כמדד אמין.

אצלך הרמה תקינה והבדיקה היתה בדיקה רגילה ולא בדיקה עם רגישות מיוחדת. היות וממילא אין טיפול מיוחד לבעיה וגם אם היה לא בטוח שהיתה הצדקה לטפל בכך מציע כי תנקוט באמצעי הזהירות הרגילים כגון המנעות מעישון . ניטור ואיזון לחצי דם ורמות שומני הדם ופעילות גופנית ארובית כדי להקטין את הסיכון שלך שהוא לא גבוהה במיוחד לאירוע לבבי.

טובי

שהיה בגקוזי היא אירוע מהנה החביב על אנשים רבים. כמו חלק גדול מפעילויות הפנאי שלנו היא לא מזיקה. בעקרון שהיה בטמפרטוריה גבוהה מעל 37 מעלות לתקופה של מעל 15 דקות עלולה לגרום עומס על הלב.

במידה ואכן עברה שנה מאז הצנתור ואתה מרגיש טוב אין כל מניעה שתשהה בגקוזי כאוות נפשך. לא מומלץ על שהיה בטמפ גבוהה מעל רבע שעה ברציפות. צא למנוחה קצרה שתה מים קרים ואתה מוזמן לחזור לגקוזי לסיבוב נוסף.

בהצלחה

טובי

ללב יש שתי מערכות של עורקים המזינים אותו ומתפצלים לשלושה עורקים. מצד שמאל יש עורק שמאלי ראשי במתפצל לעורק קדמי יורד ועורק שמאלי עוקף ומימין עורק ימני.
במקרה שלך יש טרשת חסימתית בשלושה עורקים קטנים יחסית שאף אחד מהם לא ''מאיים '' על חייך.
בעקרון הצרות בענף דיאגונלי שני D2 אינה מטופלת על ידי באלון שכן מדובר בעורק קטן יחסית במיוחד אם ההצרות ממוקמת סמוך למצוא של עורק זה מעורק גדול יותר באופן שההתערבות מאיימת על העורק הגדול ( טיפול בצנתור אינו חף מסיבוכים ולא מקובל לטפל בעורק קטן תוך סיכון עורק גדול יותר)
ניתן אם כן לסכם כי יש לך מחלה תלת כלית (כלומר של כל שלושת העורקים של הלב) אך ההצרויות נמצאות בענפים קטנים יחסית ולא מאיימים על בריאותך.
בבמקרים כאלה ההחלטה אם לטפל ואם לאו היא בהסתמך על בדיקות העזר וקיומם או העדרם של תסמינים. במילים חארות אין סכנה לחייך אבל האם ההצרויות גורמות לכך לסבל ופגיעה באיכות חייך?
התשובה ככל הנראה שלילית שכן אתה מציין שביצעת אקו לב במאמץ שפורש כתקין.
היות וכך ההחלטה הוא על המשך מעקב בלבד.

יש תחליף לאספירין ולפלביקס אבל התחילף יקר ונכלל בסל הבריאות רק במקרים של אוטם שריר הלב או חוסר תגובה לטיפול באספירין או פלביקס. ההחלטה כמובן אם להחליף טיפול היא בידך ביד הרופא המטפל. ערב אותו בתלוניות שלך.

טובי

קראתי את תשובתך לשאלתי וקיבלתי הסבר מקיף,מקצועי,וברור. אני מודה לך מאוד ד"ר טובי

נעם שלום
אין תשובה חד משמעית לשאלתך. בעקרון יתר לחץ דם גורם לפגיעה בכלי הדם ומאיףץ טרשת עורקים במיוחד אם ברקע גורמי סיכון נוספים כגון שומני דם גבוהים, סוכרת, עישון וכו. ולכן כדי להקטין את קצב ההתפתחות של הטרשת בראש ובראשונה יש לנטרל את כל גורמי הסיכון האחרים במקביל.
בשל טרשת יתר לחץ דם גורם לעליה בסיכון לאירועים מוחיים ואירועי לב והדרך הטובה ביותר היא כאמור לאזן את שאר גורמי הסיכון ובמקביל לטפל ולאזן את לחץ הדם.
מעבר לטרשת בכלי הדם העורקים יתר לחץ דם עלול לגרום לפגיעה בעיניים, כליות ולב. הבדיקות הטובות ביותר לניטור פגיעות אלה הן:
א. בדיקת קרקעית העיניים על ידי רופא עיניים עם הרחבה של האישום. הפגיעה נקראת ''רטינופתיה היפרטנסיבית ויש ארבע דרגות פגיעה שונות.
ב. פגיעה בכליות תבוא לידי ביטוי ראשון בהופעת חלבון בשתן (ניתן לבדוק זאת על ידי בדיקת שתן פשוטה) ובהמשך בירידה תפקודי הכליות דבר שיבוא לידי ביטוי בעליה של רמת אוראה וקריאטינין.
ג. פגיעה לבבית שתבוא לידי ביטוי ראשון בהפרעה דיאסטולית לתפקוד חדר שמאל ובהמשך בעיבוי דפנות החדר.

אנא זכור הפגיעות הללו חלקן הפיכות כלומר איזון יתר לחץ דם לאורך זמן גורם לחזרה לתפקוד תקין. חלקן בלתי הפיכות אך לא בהכרח יתקדמו לפגיעה בתפקוד האיבר אם לחץ הדם אוזן. והחשוב מכולן דרושות שנים רבות או חשיפה ממושכת ללחץ דם גבוהה כדי לגרום להופעתן. גם אם אין סימן או רמז לקיומן יש לאזן א5ת לחץ הדם.

טובי

מאיר היקר התשובה שלילית לחלוטין

הדאגה שלך לחלוטין מובנית שכן המטופלים באספירין נדרשים להפסיק הטיפול שבוע לפני ניתוחים ופעולות פולשניות רגילות שכן אספירין מעלה הסכנה לדמם. אלא שצנתור לב כלילי אבחנתי עשוי (עלול - תלוי בהשקפה) להופוך לטיפולי (כלומר הרחבה של העורק המוצר אם נמצא כזה בצנתור) ובמקרה כזה לתרופה כגון אספירין יש חשיבות גדולה בהשגת תגובה טובה לטיפול.

במקרים של צנתור או כל פעולה וסקולרית אחרת הסכנה לדמם עקב אספירין נמוכה במיוחד ולכן ''אין להפסיק טיפול באספירין או אפילו שילוב של אספירין ופלביקס לפני צנתור חוזר או צנתור בכלל''.


טובי

נ.ב שיהיו בשורות טובות בצנתור

דר טובי חסן.תודה על תשובה מקיפה. בברכה מאיר...

אנה שלום

שאלה קשה ביותר את שואלת.

הטיפול הנ''ל EECP קיים כבר מעל 20 שנה והוא לא חולל כל מפנה בטיפול בחולי לב. בעבר היה ויכוח קשה לגבי התועלת הנובעת ממנו. כיום אין כבר ויכוח והטיפול הנ''ל כבר כמעט ולא מקובל.

על מה מדובר? אחת הבעיות הקשות בקרדיולוגיה היא כיצד לטפל בחולים שיש להם סתימות בעורקים של הלב שלא ניתן לטפל בהם על ידי צנתור טיפולי, כלומר באלון או סליל תומך ולא על ידי ניתוח. חולים אלה סבלו לעיתים קרובות מכאבי חזה בכל מאמת קל ולעיתים במנוחה עם פגיעה קשה באיכות חייהם ללא אפשרות לעזור להם אלא על ידי תרופות שלא היו יעילות במיוחד.

הטיפול EECP מבוסס על ניפוח שרוולי לחץ בגפיים וכך ''להזרים '' את הדם בכיוון הפוך ללב. כאמור התוצאות של הטיפול היו מאד סלקטיביות ורק חלק קטן מהחולים התאימו לטיפול הנ''ל, כלומר רק חלק מהחולים שלהם היו סיתימות בעוריקם ספצעיפיים הגביו לטיפול. כל שאר החולים לא הגיבו.

כיום יש טיפולים חדשים עם תגובה טובה בהרבה ולכן שיטת טיפול זו כמעט נזנחה.

בהצלחה בכל מקרה ללא קשר איזה טיפול תבחרי.

טובי

ד''ר רסין!
תודה רבה על תשובתך מהירה ומפורטת!
האם תוכל לתת רק שמות של הטיפולים החדשים שהזכרת. את שאר האינפורמציה אשתדל להשלים בעצמי.
תודה רבה שוב!
אנה

תוצאות של צנתור וירטואלי הן אמינות בעקרון אך לא מוחלטות. אחת הבעיות העיקריות נובעת מכך שבצנתור ויטואלי חומר הניגוד מוזרק לוריד ועובר דילול בדם עד שמגיע ללב. בצנתור רגיל החומר מוזרק ישירות לעורקי הלבעל ידי החדרת צנתר.
אי אפשר ואסור להשוות תוצאות של צנתור רגיל מלפני שלוש שנים לצנתור מהיום.
בעקרון מעקפים בעיקר מעקפים ורידיים שחוברו בניתוח מעקפים נוטים להחסם יחסית בקצב מדאיג. מקובל כי כעשרים אחוז מהמעקים נחסמים בשנה הראשונה שלאחר הניתוח ולאחר מכן חמשה אחוזים לשנה. העובדה שבצנתור הוירטואלי אצל אימך נמצאו שני מעקפים חסומים שלוש שנים לאחר ניתוח אינה חריגה ואינה מדאיגה כל עוד היא מרגישה טוב.
במקרה כמו של אמא שלך הייתי מסתמך יותר על ממצאי בדיקה כמו מיפוי לב או אקו לב במאמץ כדי ללמוד על מצב הלב והאם המעקפים שנחסמו הם משמעותיים, כלומר יש צורך בצנתור רגיל כדי להעריך את חומרתם ואת היכולת לטפל בעורקים שהמעפים אליהם נחסמו על ידי באלון , סליל תומך וכו.

טובי

להרצל היקר.

צר לי אך המאמר לא מוכר לי ובכל הכינוסים בהם השתתפתי לאתרונה לא תואר ולו בקצרה מאמר כזה.כך שאני באמת לא יודע.

מצד שני כל מחקר חייב בביקורת של הקורא ואני רוצה להעלות לפניך משפר שאלות.

לא ברור אם המחקר אותו אתה מתאר בדק את השפעות מיץ הרימונים כשהוא סחוט טרי (ואז יש גם חשיפה לסוכר ) או את השפעות הגלולות שמכילות רכז. שלא ברור אם מכיל סוכר.

אם המחקר בוצע על השפעות המיץ הטבעי אין להסיק מכך כי לגלולות רכז יש אפקט דומה.

להבדיל ממחקרים רפואיים בהם נעשה שימוש תמיד בקבוצת ביקורת שמקבלת פלצבו , כלומר תכשיר דמה לא ברור אם במחקר הנוכחי נעשתה ביקורת דומה.

ברוב המקרים המוחלט השפעות של תכשירים טבעיים לא גורמים לנזק אלא אם באמת מכילים כמות גדולה של סוכר ואז חולים סוכרתיים או כאלה עם רמות טריגליצרידים גבוהים חייבים בזהירות.

אני , מניח שגם אתה שמעתי על ההשפעות המיטבות של מיץ רימונים כנוגד חימצון וכו. מעבר לכך אין לי הרבה להוסיף לך.

טובי

במיפוי לב מוזרק איזוטופ שנקלט על ידי הלב. אם הקליטה כולה הומוגנית ותקינה אין כל בעיה באספקת הדם לשריר הלב.

במקרה שבו יש בעיות בעורקים יכולים להיות שני ממצאים שונים.
א. פגם מילוי הפיך. ממצא המלמד על הצרות בעורק כלילי אך ללא ננזק קבוע כלומר ללא אוטם בעבר.
ב.פגם מילוי קבוע נגרם עקב אוטם ישן

החלטה על טיפול נוסף מעברלמיפוי נדרשת בדרך כלל כאשר יש פגם מילוי הפיך כמו במקרה שלך. ההחלטה האם נדרש צנתור טיפולי או תרופות בלבד תלויה בשני ממצאים נוספים.
האם החולה סובל מכאבי חזה בממאץ. במקרה כזה ההחלטה על צנתור טיפולי היא כדי להקל על התסמינים.
האם במיפוי קיימת הפרעה לאסקפת הדם לחלק גדול וחשוב של הלב. במקרה כזה ההחלטה הטיפולית היא כדי לשמור על הלב ולמנוע אוטם מסכן חיים.

בעקרון האזור הפוסטרולטרלי הוא אזור קטן שלא מחייב התערבות כדי לשמור על הלב אלא בעיקר כדי למנוע סבל מהחולה . במילים אחרות ההמלצה להתערב במקרה שלך על ידי צנתור טיפולי היא רק אם החולה, כלומר אתה סובל גם מכאבי חזה במאמץ.

היות ולא התייחסת לעניין ולא פרטת גם את תפקוד הלב במנוחה וממאץ שני ממצאים נוספים המצוינים על גבי תשובת המיפוי איני יכול להגיד לך מהן ההמלצות המקובלות במקרה כמו שלך ואני ממליץ לך לברר זאת מול הקרדיולוג או רופא המשפחה המטפל.

בכל מקרה מאחל לך בריאות

טובי

שאלה טובה שאלת.

בעקרון כל צנתור מתחיל בשלב אבחנתי. כאשר במהלך השלב האבחנתי מוצאים ממצאים המלמדים על הצרות בעורקי הלב המחייבים התערבות טיפולית יש צורך לתכנן את הטיפול. בעקרון אם יש הצרות בעורק אחד ( לא בהכרח הצרות אחת אלא הצרות אחת או יותר באותו עורק) ניתןל טיפל בהן באותו צנתור בהמשך לשלב האבחנתי. במידה ויש הצרויות ביותר מעורק אחד, בשנים או שלושה עורקים ההחלטה אם לטפל בולם או רק באחד ובאחרים לטפל בצנתור נוסף לאחר מספר שבועות תלויה במורכבות הטיפול שכן במהלך הצנתור מוזרק חומר ניגוד שהוא חומר בעל השפעות שליליות בעיקר על הכליות אך גם על הלב. מינון חומר הניגוד תלוי במשך ומורכבות הצנתור וכדי לא לגרום לנזק או להקטין את הסיכון לנזק שעלול להתגלות רק אלרח יומיים שלושה מקובל לפצל את הטיפול לשניים או שלושה שלבים.

מבחינת החולה הבעיה היחדיה היא כמובן אי הנוחות הנבועת מהצורך באשפוז נוסף גם אם קצר וכו.

טובי

אם הבעיה אבחנתית בלבד התשובה חיובית והוא יכול לעבור בדיקה לא פולשנית הקרויה CTA לבבי או ''צנתור וירטואלי''.

למיטב הבנתי הבעיה אל אבנתית שכן המיפו יאם אכן חיובי מלמד בסבירות גבוהה על מחלה כלילית משמעותית ואז בדיקה אבחנתית בלבד על ידי צנתור וירטואלי תחייב ביצוע צנתור טיפולי בהמשך.

צריך לזכור כי גם צנתור וירטואלי שהוא אמנןם לא פולשני כרוך בחשיפה לקרינה רבה והזרקת חומר ניגוד שאינו טוב לכליות.

אם המיפוי של בעלך באמת חיובי והומלץ לו צנתור בהחלט זה הטיפול הטוב ביותר.

טובי