פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

בעיקרון הסיכן לפיתוח אי ספיקת כליות בחולה עם קריאטינין 4.5 הינה גבוהה יחסית, וכדי להמנה מכך יש לבצע הכנה כלייתית טובה על ידי תרופה הקרויה REOLIN (הנקראת גם N-ACETYL CYSTEINE או מוקומיסט). במקביל יש להשתמש בכמות מינימלית של חומר ניגוד, ובמידת הצורך לפצל פעולות, כלאמר לבצע צנתור אבחוני בשלב ראשון, ולאחר 3-5 ימים לבצע את הצנתור ההתערבותי במידת הצורך. במקביל יש להשתמש בחומר ניגוד מיוחד המיועד לחולי א ספיקת כליות.

בעיקרון, קורה לעיתים שנעשה שימוש במספר סלילים תומכים שאינם מפרישי תרופה, בעיקר מן הסיבה שהזכרת. ניתוח בעתיד הקרוב, כרוך בהפסקת הטיפול בפלביקס, והפסקה זו טומנת בחובה סיכון גבוה יותר להיווצרות קרישי דם בתוך הסליל התומך כאשר מדובר בסלילים תומכים מפרישי תרופה.
הזמן הקריטי על מנת לדעת אם יש פגיעה כלייתית הינו בין היום הראשון לחמישי שלאחר הצנתור. נדיר ביותר פגיעה כלייתית שתופיע מאוחר יותר.

דליה שלום.
צנתור עורקי הרגליים ניתן לביצוע, וההתערבות לפתיחת היצרויות או סתימות בעורקים כאלו מבוצע אף הוא באחת משתי דרכים: באמצעות בלון וסליל תומך כמו בעורקים הכליליים, או באמצעות ניתוח מעקפים לעורקי הרגליים. פעולות אלו מבוצעות בד"כ על ידי רופאי כלי דם ולא על ידי מצנתרי הלב, ולשם כך יהיה עלייך לפנות לרופאים מתחום זה.

באופן עקרוני, ביום הצנתור יש לטול את רוב התרופות כרגיל, כולל אספירין ופלביקס במידה והחולה נוטל תרופות אלו. כנ"ל לגבי ניטרטים. לגבי הפרין, הסיפור מעט שונה. בחולים עם תסמונת כלילית לא יציבה, או אצל כאלו המטופלים בקומדין באופן קבוע, ולקראת הצנתור הוחלף הטיפול בקלקסאן, (הפרין בעל מולקולה קטנה), אין להפסיק את הטיפול, ואת הצנתור אנו מבצעים למרות הדם "המדולל", וזאת משום שקיימים בידינו היום אמצעים לסגירת העורק המאפשרים הוצאת שרוול הצנתור למרות טיפול נוגד קרישה.
את הטיפול בקומדין כאמור יש להפסיק מספר ימים טרם הצנתור ולעבור במידת הצורך לטיפול בהפרין או בקלקסאן.
חולים המטופלים בטיפול לסוכרת על ידי קבוצת התרופות הכוללת גלוקופאז', גלוקומין, מטפורמין ודומיהם, יש להפסיק ליטול ביום שטרם הצנתור ולחדר רק יומיים לאחר הצנתור. רק בחולים מאד לא מאוזנים מבחינת הסוכרת, יש צורך בטיפול חליפי באינסולין, אולם זה באמת נדיר, ובד"כ אין צורך לתת טיפול זה. (משמעות חוסר איזון סוכרת למשך יומיים שלושה היא מזערית, והבעיה העיקרית בחוסר איזון סוכרת היא תופעת ההיפוגליקמיה, שאינה סבירה במקרה זה).
את ההנחיות ניתן למצאו בספרות המקצועית של הקרדיולוגיה ההתערבותית. (Grossman&Baim)

על התשובה המפורטת, אני מעריכה את הנכונות והעזרה. שבת שלום.

שלום.
1. חומר הניגוד בו משתמשים במהלך הצנתור עלול ליצור הפרעה או החמרה בתפקודי הכליות. אין זה אומר שבחולים עם הפרעה בתפקודי הכליות לא מבצעים צנתורים. אצל חולים אלו עושים הכנה מיוחדת המיועדת להגן על הכליות מפני חומר הניגוד, ומשתדלים להשתמש במעט חומר ניגוד במהלך הצנתור. במידה והפעולה ממושכת, ניתן לפצל אותה: לבצע צנתור אבחנתי, להמתין מספר ימים ורק אז לבצע את הצנתור הטיפולי.
2. מיקום האוטם אינו חשוב כל כך כמו גודלו. אוטם נרחב מחמיר את הפרוגנוזה לעומת אוטם קטן יותר ללא קשר למיקומו.
3. בצקת ריאות מרמזת בדרך כלל על אוטם נרחב יחסית ולכן מרמז על מצב קשה יותר, אולם לא בהכרח. תיתכן בצקת ריאות גם מסיבות אחרות שאינן קשורות לגודל האוטם ואז אין לכך כל קשר למצבו של החולה. (כמו תנודות קשות בלחץ הדם העלולות לגרום לבצקת ריאות).

ארי שלום.
קיימים מספר סוגי צנתורים, אולם זה שאליו אתה מתכוון הינו צנתור העורקים הכליליים, שמטרתו היא הדמייה מדוייקת של העורקים הכליליים, אלו שמספקים דם ללב. מטרת הצנתור הינה לזהות היצרויות בעורקים אלו אשר מסכנות את שריר הלב, ועלולות לגרום לאוטם ולירידה בתפקוד הלב. במהלך הצנתור ניתן גם להזריק חומר ניגוד לתוך חלל הלב ולהדמות את תפקודו.
החלק השני של הצנתור הינו השלב הטיפולי, במהלכו, במידה ויש צורך בכך, ניתן לפתוח את ההיצרויות בעזרת בלון וסליל תומך (סטנט).
קיימות פעולות נוספות במהלך הצנתור אשר בעזרתן ניתן להעריך חומרת היצרות במסתמי הלב, אולם את זה ניתן לבצע בדיוק טוב ובפעולה שאינה פולשנית בעזרת אקו לב (אולטראסאונד של הלב).
קיימים גם צנתורים של עורקים אחרים בגוף, כמו עורקי הצוואר המספקים דם למוח, עורקי הרגליים, ועורקי הכליה. אבל זה כבר כמו שאמרנו.

איריס שלום.
בעיקרון, במידה ואת מרגישה טוב, ללא כל תלונות של כאב בחזה או קוצר נשימה במאמץ, ומבחן המאמץ שלך תקין, אין כל התוויה לביצוע צנתור וירטואלי במקרה שלך. שמירה על ערכים תקינים של שומני הדם, לחצי הדם, סוכר, הימנעות מוחלטת מעישון, ופעילות גופנית קבועה, הם הדברים החשובים יותר לגבייך. צנתור וירטואלי במקרה כמו שלך, אינו הכרח המציאות, ולעיתם אף עלול להזיק יותר מאשר להועיל. (גילוי היצרות לא משמעותית באחד העורקים הכליליים, אשר תגרור אחריה צנתור לב "אמיתי", שממנו הדרך לעשותך חולת לב קצרה מאד....

ליה שלום.
המקרה שאת מתארת הינו מקרה שכיח בעולם הקרדיולוגיה ההתערבותית, בו לחולה אחד יש מספר היצרויות בעורקים הכליליים. כדי לענות לך על השאלה בצורה מקצועית ומדוייקת, עלי לראות את סרט הצנתור. לשם כך עלייך ליצור איתי קשר דרך הפורום, ולהעביר לי את סרט הצנתור. אשמח לצפות בו ולחוות את דעתי.
בברכה,
ד"ר אריק פינקלשטיין.

אריאל שלום, תודה על תשובתך הדיסק בידי, איך אני יכולה להעביר לך אותו? תודה ליה.

צרי קשר עם מעבדת הצנתורים באיכילוב 03-6973395 או 03-6973382 ותבקשי להעביר את השיחה אלי.

התקלתי אותכם ד"רים? אין לכם תשובה בשבילי?

בעבר מטרת הצנתור לפני ניתוח להחלפת המסתם היתה אכן לוודא כי קיימת התוויה ברורה לניתוח. כלומר בצנתור היתה נבדקת גם דרגת הפגיעה במסתם. מאז שבדיקת האקו לב הוכחה כמדויקת מספיק לאבחנת מצב המסתם אין הכרח בביצוע צנתור לפני ניתוח החלפת מסתם אורטלי.

בחולים לפני גיל 40 (גברים) או נשים לפני גיל 50 אין הכרח בביצוע צנתור לפני הניתוח להחלפת המסתם האורטלי. מטרת הצנתור היא לבדוק במקביל קיום של מחלת לב כלילית ( של העורקים הכליליים) ובמקרה כזה ( של הצרויות בעורקים הכליליים) בנוסף להחלפת המסתם היו מבוצעים כבר מעקפים. בגברים לפני גיל 40 ונשים לפני גיל 50 מחלת לב כלילית כה נדירה עד שניתן לותר על הצנתור.

כיום ובשנים האחרונות מאז הפיתוח של הצנתור הוירטואלי ניתן בגברים מעל גיל 40 או נשים מעל 50 לבצע צנתור וירטואלי במקום הצנתור הפולשני. ושוב מאותה סיבה לשלול מחלת לב כלילית.

אין כל צורך להמתין בין הצנתור לניתוח. ניתן לבצע ניתוח מיד לאחר הצנתור. מצד שני אין כל צורך למהר וניתן להמתין לילה אחד לפחות.

יש מספר שיטות המתחלקות שתי קבוצות.

א. סגירה בשיטה הישנה של לחץ פיזי מתון. כלומר בגמר הצנתור, המצנתר לוחץ על העורק משך כעשרים דקות עד עצירת הדימום, לאחר מכן נחבשת המפשעה בתחבושת לחץ ואין להזיז את הרגל לשש שעות.

ב. סגירה על ידי מתקן מכני הסוגר את מקום הדימום. יש מספר תכשירים של יצרנים שונים.משותפת לכולם העובדה שה''תכשירים'' סוגרים את העורק על ידי תפר או דבק ביולוגי ומאפשרים כבר לאחר שעתיים שלוש תזוזה . החסרון עלותם שנעה סביב 200 דולר בקירוב. בבתי חולים ממשלתיים העלות על המוסד הרפואי. בבתי חולים פרטיים יתכן ותחויבי בעלות המכשיר שהוא כמובן חד פעמי.

במקרה של צנתור אבחנתי בלבד ללא טיפול על ידי באלון, סטנט וכו אין צורך במתן נוגדי קרישה במהלך הפעולה וניתן בקלות לחסום את העורק על ידי לחיצה ממושכת. כלומר השיטה הישנה של לחץ פיזי מתון בהחלט יעילה וטובה.

במקרה של צנתור טיפולי היות וניתנים נוגדי קרישה במהלך הפעולה האופציה של סגירה בשיטה הישנה של לחץ פיזי מתון מחייבת ריתוק ממושך למיטה ולכן עדיפה סגירה על ידי תכשירים שונים, כל רופא לפי העדפתו וניסיונו. אני אישית מעדיף '' תכשיר'' הקרוי ANGIOSEAL.

רחל היקרה. כמו תמיד את מוכיחה שהלקוח ( מטופל) צודק תמיד. תרופות מקבוצת הסטטינים כמו ליפיטור, סימבקור,ליפידל וכו מתאפינים במספר מצומצם יחסית של תופעות לוואי. אחת מהתופעות הללו שמקשה מאד על איכות החיים של המטופל בלי לסכן את בריאותו היא כאבי שרירים עם או בלי עליה של רמת אנזימי השריר ( CPK ) בדם.
לא משנה כלל אם תקחי את התרופה לפני השינה או בבוקר. ברגע שקיימים כאבי שרירים בתגובה לנטילתם הם יופיעו ללא קשר לשעת הנטילה.
יש תרופות שגורמות פחות כאבי שרירים מאחרות. לעיתים ניתן למצוא תרופה מאותה קבוצה של סטטינים שלא גורמת כאבי שרירים. כאילו להכעיס הסטטינים הוכחו כיעילים מאד במניעת מחלת לב כלילית וטרשתית ולכן נטילתן חשובה במיוחד אם כבר יש עדות למחלת לב כלילית קיימת. מהתאור שלך אני מבין שהססטין היחיד שעוד לא ניסית נקרא קרסטור. אם גם הוא יגרום לך כאבי שרירים יש לנסות הקטנה של המינון בשילוב עם תרופה הקרויה אזטרול המגבירה את השפעת הסטטינים אך היא עצמה חסרת תופעות לוואי. בכל מקרה ממליץ מאד על התיעצות עם רופא המשפחה או הקרדיולוג ולציין את העובדה שאת סובלת מאד מכאבי שרירים.

צנתור הינה בדיקה פולשנית במהלכה מוחדר צנתר לעורקים הכליליים המזינים את הלב ובעזרת חומר ניגוד ומצלמת רנטגן נבדקים כלי הדם הללו. השם האנגלי לצנתור הוא אנגיוגרפיה. אנגיו- כלי דם . גרפיה- צילום. כלומר מדובר בבדיקה המשמשת להערכת מצב כלי הדם הלבביים.

כדי ללמוד יותר על הלב ניתן להרחיב את הצנתור ולבדוק גם את חללי הלב ואת תפקוד המסתמים ( הרחבה זו נקראת צנתור ימני ) לשם כך יש לכניס צנתר נוסף לתוך חלל חדר שמאל וצנתר אחר דרך הורידים לחדר ימין ועורק הריאה. אלא שלשם בדיקת חללי הלב ותפקוד המסתמים ( ללא יכולת לראות את העורקים הכליליים המזינים את הלב) קיימת בדיקה לא פולשנית וללא צ ורך בקרינת רנטגן היא בדיקת האקוקרדיוגרמה.

שילוב של שתי הבדיקות . צנתור מאידך ואקוקרדיוגרמה מאפשרים לבדוק את כל מדורי הלב. בצנתור נבדקים העורקים הכליליים ובאקו לב חללי הלב ותפקוד המסתמים. שתי הבדיקות משלימות אחת את השנייה.

שתי הבדיקות גם מאפשרות בתנאים מסוימים להעריך את הפרוגנוזה של המטופל. כלומר מאפשרות ניחוש סטטיסטי של עתידו של המטופל.

חשוב לזכור שרפואה היא מדע סטטיסטי. כלומר ניתן לחזות כיצד יתנהגו רוב החולים לא ניתן לחזות את ההתנהגות של חולה בודד.למשל בנוכחות מחלה של שלושת העורקים הכליליים עם פגיעה קשה בתפקוד הלב ניתן להעריך את תוחלת החים כקצרה אבל תמיד יהיו מספר חולים בודדים עם מחלה של שלושת העורקים ופגיעה בלב שינצחו את הסטטיסטיקה וישרדו יותר זמן.

לאה שלום.
אני מקווה שהתשובה עדיין רלוונטית ואביך עדיין לא עבר את הצנתור. אם לא אנא קבלתי את התנצלותי על האיחור בתשובה.

אני לא מכיר את ד''ר גלרמן אישית ולא ראיתי אותו מצנתר אך כל רופא בארץ העוסק בקרדיולוגיה פולשנית- צנתורים מיומן בביצוע פעולות אלה ועבר לא רק התמחות בקרדיולוגיה אלא גם תת התמחות בקרדיולוגיה פולשנית עם תקופת הכשרה ממושכת תחת בקרה ופיקוח של רופאים מנוסים יותר לא רק בארץ אלא לעיתים קרובות גם במרכזים גדולים בחו''ל. רק לאחר שעבר הכשרה זו והוכיח מיומנות טובה ושיקול דעת הוא רשאי לעסוק בקרדיולוגיה פולשנית. כך שאני בטוח שאביך בידיים טובות.

יותר מכך. צנתורים נעשיים במרכז הרפואי בנהריה כבר מזה מספר שנים והסטטיסטיקה שלהם ( הצלחות מול סיבוכים ואת צריכה לדעת שבכל פעולה פולשנית יש סיכון מסוים גם אם נמוך מאד) לא פחות טובה מזו של כל מרכז רפואי אחר בארץ ובעולם.

מילי שלום.
אבלציה הינה פעולה בה מבוצעת צריבה של מסלול חשמלי בלב האחראי על הפרעות בקצב הלב. הפעולה מבוצעת במהלך סוג מסויים של צנתור, דרך עורק המפשעה, בהרדמה חלקית או מלאה. במהלך הפעולה יוצאים אצל החולה הפרעות קצב באופן מכוון, ואז יודעים למקם את המסלול החולה ולצרוב אותו. אין לי מושג מהי הפרעת הקצב ממנו סובל בנך, ולכן קשה לי לספק לך מידע נוסף לגבי סוג האבלציה והסיכויים להצלחתה ולחזרתה בעתיד. (הסיכויים והסיכונים שונים בין סוגי האבלציות השונות בהתאם להפרעת הקצב אותה הן מיועדות לרפא).
באופן כללי הסיכון בפעולה הינו נמוך ביותר, אולם פרטים נוספים לגבי הפעולה עצמה ספציפית לגבי בנך הייתי ממליץ לך לקבל מן הרופא המיועד לבצע את הפעולה. וכן, שיהיה לכם בהצלחה.