פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

תחילה לענין בדיקת המאמץ. בבדיקת מאמץ היא אכן כלי טוב להערכה של איסכמיה בחולים עם חשד למחלת לב אך המידע שמסרת בשאלה לא מאפשר לענות באופן מדויק לשאלתך. בבדיקה נבדקים מספר פרמטרים הכוללים את תחושת הנבדק במאמץ. תגובת לחץ דם למאמץ ומצב הא.ק.ג. במאמץ.ה בנוסף לכך נבדקת היכולת התפקודית של הנבדק או במילים אחרות לאיזה מאמץ גופני הוא מסוגל. את מציינת שהבדיקה היתה חשודה לאיסכמיה במאמץ אך לא מציינת האם במהלך המאמץ הרגיש כאבי חזה ותופעות דומות לאלה מהן סבל ( זיעה , חולשה, בחילה וכו) האם המאמץ היה מלווה שינויי א.ק.ג. ומה היה עומס המאמץ אליו הגיע. אם הממצא היחיד בבדיקה היה שינויים קלים בלבד בא.ק.ג. אין צורך לרוץ מיד לצנתור וניתן לבצע בדיקות מקיפות ומדויקות יותר כמו מיפוי לב במאמץ או אקו לב במאמץ שהן מדויקות יותר. מאידך אם במהלך הבדיקה כבר לאחר מספר דקות בודדות הרגיש רע עם ירידת לחץ דם ושינויי א.ק.ג. בולטים אכן צנתור לב בהקדם הוא מאד מוצדק בלי לבצע בדיקות נוספות היות והחשש לאיסכמיה גבוה מאד במיוחד על רקע ההיסטוריה הרפואית שלו.

בעקרון הזעת יתר אינה בהכרח תסמין ממקור לבבי אלא מלמדת על הפעלה של המערכת הסימפטטית ( מערכת המופעלת במצבי לחץ ) במקרים של בעיות בלב יש הפעלה של מערכת זו אך זה יכול לקרות גם במצבים לא לבביים.

במקרה של בעלך לאור ההיסטוריה הקודמת שלו והעובדה שציינת שאירועי ההזעה היו מלווים כאב חזה יש לי רושם שאכן קיימת בעיה לבבית או לפחות חייבים לשלול מרכיב של בעיה לבבית.

מקווה שהכל יתגלה כבעיה פשוטה לא ממקור לבבי.

Q10 הוא תוסף מזון ואינו תרופה. במחקרים שונים וחיפוש קצר שערכתי במאגרי מידע לא מצאת מחקרים בהם נבדקה תגובה צולבת בין תכשיר זה לפלביקס. למיטב ידיעתי אין כל מניעה ליטול תכשיר זה גם כאשר נוטלים פלביקס. היות ומדובר בתוסף מזון אין מינונים מקובלים. התכשירים בשוק הם במינון של 30 או 60 מ''ג. ממליץ תמיד להתחיל במינון הנמוך ולראות אם יש תופעות לוואי ותגובה מטיבה. אין אין תופעות לוויא ניתן לעלות במינון בתקווה להשיג תופעות מיטיביות אם גם אלה לא קיימות אין טעם להמשיך לקחת התכשיר.
בכל מקרה למיטב ידיעתי התכשיר אינו מזיק. לא בטוח שגם עוזר בוודאי לא לאנשים בריאים או כאלה עם מחלת לב קלה. תוארו תגובות טובות בחולים עם קרדיומיופתיה שהיא מחלת לב קשה שאינה מערבת את העורקים הכליליים ופלביקס אינו חלק מהטיפול המקובל בה.

טובי

קשה לי מאד לענות על שאלתך.שוב בגלל חוסר מידע מספק. על פניו נראה לי לא מוצדק לקבל החלטה על סמך התסמיים שאתה מתאר וממצא צנתור מלפני 4 שנים בלבד ללא בדיקות עזר נוספות.

צנתור כיום היא פעולה אד בטוחה אבל עדין פולשנית ועדי קיימים סיבוכים גם אם נדירים מאד. ההחלטה על צנתור תלויה בשני גורמים עיקריים.

א. האם יש מחלת לב כלילית שעלולה לסכן את חייו של המטופל. כלומר האם יש ממצאים המלמדים על איסכמיה בטריטוריה של העורק הראשי או הענף העיקרי שלו הקרוי עורק קדמי יורד. כאן מטרת הצנתור היא הצלת חיים. כלומר בדיקת העורקים הכליליים כדי לשפר זרימת דם או על ידי התערבות צנתורית כלומר באלון וסליל תומך או על ידי הפניה לניתוח מעקפים ( ניתוח אם יש מחלה בעורק הראשי)

ב. ללא קשר לסעיף א' האם החולה סובל מתעוקת חזה כזו הפוגעת באיכות חייו. כאן הטיפול נעשה לא לשם הצלת חיים אלא לצורך שיפור איכות החיים בדרך כלל כאשר המחלה הטרשתית גורמת קיפוח בזרימת הדם בעורקים קטנים יותר ולא בעורק הקדמי היורד או העורק הראשי.

מהמידע שמסרת לא נראה לי שהקרדיולוג יכול להעריך שאתה סובל ( על סמך ממצאי צנתור מךפני 4 שנים) מהצרות בעורק הראשי או בקדמי היורד. איכות החיים שאתה מתאר בהחלט נשמעת טובה.

כדאי לשקול ביצוע בדיקת מאמץ קודמת או אפילו מיפוי לב במאמץ או אקו לב במאמץ לפני שרצים לצנתור. אנא התייעץ שוב עם הקרדיולוג שהחליט על הצנתור ושאל אותו מדוע לדעתו הצנתור נדרש. אני בטוח שהוא ענה לך בצורה מושכלת לתאשפר לך לקבל החלטה נכונה.

טובי

עיינתי בתיאור המקרה שלך כפי שאתה מתאר אותו וקשה שלא להתרשם שאתה אכן מודע היטב ומעורה במצבך הרפואי שהוא אגב בכלל לא רע.

לגבי השילוב של פלביקס ואספירין. אכן מדובר בשתי תרופות שכל אחת מהן ''מדללת '' את הדם במנגנון שונה ואכן השילוב שלהן מעלה משמעותית את ההסיכון לדמם אלא שבמחקרים רבים בהן נבדקו חולים לאחר השתלת תומכון תוך עורקי ( רגיל וגם משחרר תרופה ) נמצא כי חולים שקבלו את השילוב של שתי התרופות פתחו פחות סיבוכים לאחר צנתור יפולי מאשר חולים שקבלו רק אספירין או שילוב של תרופות אחרות מדללות דם. במקחרים אלה נמצא כי השילוב הזה של פלביקס ואספירין היה יעיל במניעת סיבוכים לבביים גם במחיר את עליה קלה בנטיה לדמם - חיסרון קטן שמוסך על ידי התעולת הרבה של שתי התרופות. במקרה של השתלת תומכון רגיל - לא משחרר תרופה כמו במקרה שלך פרק הזמן המינימלי לטיפול בשילוב שתי תרופות אלה היה חודש ורצוי שלושה חודשים ובחלק מהמקרים אך נמצא יתרון למשך תשעה חודשי טיפול גם כאשר מביאים בחשבון את העליה בנטיה לדמם. בחולים לאחר השתלת תומכון משחרר תרופה הטיפול המשולב ניתן לפחות לשנה ורצוי לפרק זמן ממושך יותר.

לגבי אומגה שלוש. במחקרים שונים נמצא יעיל בשיפור ''פרופיל'' שומני הדם. בכל מקרה בוודאי שלא מזיק. ממליץ שאכן תקח.

והכי חשוב. פעילות גופנית מתונה. יפה מאד שאתה מקפיד על כך טיפול זה יעיל יותר מכל טיפול אחר

אני אומנם צעיר יותר,וגם התומכים שלי לא משחררי תרופה, 61 אבל המקרה דומה, מה המינון של אומגה 3 ליום?

שוב כמו בשאלות הקודמות מדובר בתוספי מזון. כדאי תמיד להתחיל לקחת במינון הנמוך ביותר שקיים בשוק ולעלות במינון אם אין תופעות לוואי. במקרה של אומגה שלוש יש לבדוק לא רק אם יש תופעות לואי אלא גם אם פרופיל שומני הדם משתנה כלומר אם השימוש בתכשיר מלווה ירידה של הקולסטרול הרע LDL ו/או עליה של הקולסטרול הטוב- HDL וירידה של טריגליצרידים.

צריך לזכור שנטילה של תוספי מזון אינה מספקת. הרבה יותר חשוב לאכול נכון ולבצע פעילות גופנית אירובית באופן סדיר ותכוף.
טובי

זהו סוג של צנתור שאינו נכנס לעורקים הכליליים, אלא בודק את מערכת ההולכה החשמלית של הלב. EPS פירושו electro physiological study והוא צנתור במהלכו גורמים לגירוי של נקודות שונות במערכת החשמלית האחראית על קיצוב הלב והולכת הגירוי החשמלי בתוכו, ובעזרתה ניתן לאבחן נקודות תורפה וחולי במערכת זו. את הטיפול במידה ויש צורך, עושים בעזרת אנרגית רדיו בתדר גבוה וזה נקרא RF (radiofrequency Ablation .

לירון שלום.
כדי לענות לך על השאלה, עלי לראות את סרט הצנתור. אם תוכלי להשיג את סרט הצנתור עוד היום (מבקשים העתק וזה ניתן להיעשות באופן מיידי), תביאי לי אותו למרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב), אשמח לצפות בו ולהסביר לך מה דעתי ומה ניתן או לא ניתן להיעשות. בלי סרט הצנתור אין כל דרך אחראית ואמינה לענות על שאלתך.

תודה רבה על התגובה המהירה, מנהל מחלקת הצנתורים בבית חולים לניאדו בנתניה, לקח את הסרט של הצנתור להתייעצות בבית חולים איכילוב. במידה ויפנו אלייך לגבי המקרה של הפציינט, גלאם יצחק, אשמח לקבל תשובה באופן אישי ממך, ובמידה והסרט לא יגיע אלייך, אנחנו נדאג להעביר אותו. 0577720206 זה המספר טלפון של אחי, רועי. שוב תודה

לרינת שלום.
צר לי אך איני איש בשורות. למרות ששאלתך מיועדת יותר לפורום העוסק בתחום השבץ המוחי והנוירולוגיה ( ביקשתי שיועבר לפורום זה) כרופא פנימי אני יכול להגיד לך שסיכויי ההתאוששות של אביך שישה חודשים לאחר שיתוק מוחי הם ירודים ואפילו נמוכים מאד. הפרוגנוזה טובה יותר לאחר פגיעות טראומטיות- שיתוק עקב חבלות ראש. חצי שנה לאחר שבץ מוחי על רקע וסקולרי ללא כל שיפור תפקודי סיכויי ההחלמה או הסיכוי לשיפור משמעותי שיאפשר לאביך צורה מסוית של תפקוד עצמאי נמוכים.

אנא עייני גם בפורום ''שבץ מוחי'' המומחים העונים לשאלות בפורום זה הם בעלי ניסיון רחב משלי ואולי, אם יש חידושים בתחום הם יוכלו לעדכן אותך.
טובי

פסוידואנוריזמה היא סיבוך שכיח יחסית לאחר צנתור בדרך כלל מהמפשעה. עקב הדקירה נוצר דלף של דם מהעורק לרקמה שליד בגלל הלחץ הגבוה בעורק ונוצר מעין ''כיס' ' של דם ליד העורק עם זרימה מהעורק לכיס וחזרה. כיס זה היא הפסוידואנוריזמה.

הטיפול המקובל הוא סגירה על ידי לחץ מקומי חיצוני על צוואר האנוריזמה ( צוואר האנוריזמה- המעבר מהעורק לכיס הדם) עד לקרישת הדם שהצטבר בכיס. במקרים קשים ועמידים במיוחד לטיפול חיצוני זה יש צורך בהתערבות ניתוחית מקומית לצורך תפירת צוואר האנוריזמה , התערבות ניתוחית שהיא חסרת סיכונים משמעותיים בדרך כלל.

טובי

אמך סובלת ככל הנראה מהצרות של המסתם האורטלי- מחלה שהיא שכיחה בגיל המבוגר. להבדיל ממחלות מסתמים אחרות תיקון של המסתם האורטלי ( מסתם אבי העעורקים) היא טכניקה קשה ובלתי אפשרית ברוב המקרים. הטיפול המקובל לפיכך היא החלפת המסתם. קימת אפשרות להחלפה למסתם ביולוגי- מסתם של חזיר שעובר עיבוד לצורך השתלתו בבני אדם. מסתם כזה עקב העיבוד עבה במיוחד ולכן בעיקר בנשים קטנות גוף עצם השתלתו במקום המסתם הטבעי עלולה להשאיר את פתח המסתם מוצר. מסיבה זו בניתוח הראשון בחרו להשתיל מסתם מלאכותי שהוא בעל פרופיל קטן יותר אבל גם הוא עדין עבה מידי עבור אמך ולכן גם לאחר הניתוח נותרה עם מפל לחצים גבוה המלמד על כך שפתח המסתם מוצר עדין. הצרות זו גורמת למצב הקשה של אמך. שוב הטיפול האפשרי הוא ניתוח נוסף להחלפת המסתם בתקווה שימצא מסתם בעל פרופיל דק במיוחד כך שעצן החלפתו תפתור את הבעיה.

עם כל הצער שבכך מהתיאור שלך עולה כי אמך אכן במצב קשה. מונשמת עקב אי ספיקת לב ומיועדת לניתוח לב חוזר בפרק זמן קצר. כל ניתוח לב כרוך בסיכון גבוה יחסית של סיבוכים בעיקר למערכת העצבים המרכזית ואפילו תמותה ( באחוזים בודדים) אלא שבניתוח לב חוזר שכיחות הסיבוכים גבוה במיודח עקב הפתיחה החוזרת של הלב.

סיכוני התמותה תלוים בדרגת הפגיעה בלב עקב המחלה המסתמית ובהעדר מידע זה לא ניתן להעריך בדיוק את הסיכון של אמך. הרופאים המנתחים חייבים בהחלט לידע אותך לגבי סיכון זה לפני הניתוח .

מקווה שעניתי על שאלת ובתקווה שאמך תעבור את הניתוח בשלום

התיאור שאתה מוסר מעט לוקה בחסר אבל אנסה להתייחס לכל מה שמסרת ולאפשרויות הסבירות.

התופעה של הצרות חוזרת בקצה הסליל התומך שכיחה יחסית ומגיעה ל-40 עד 50 אחוז מכלל הצנתורים בהם הושתל תומכון שהוא תומכון רגיל. פרק הזמן המקובל להופעת הצרות חוזרת כזו הוא 6-9 חודשים אך לפעמים גם יותר. השכיחות נמוכה יות אם הסטנט שהושתל הוא סטנט משחרר תרופה כגון הסייפר או סטנטים דומים של יצרנים אחרים ( סייפר הוא סטנט משחרר תרופה של חברת גונסון את גונסון וקיימים סטנטים דומים של יצרנים אחרים בשמות אחרים). מהמכתב שלך לא ברור איזה סוג סטנט הושתל בעורקיך בצנתור הראשון.

במקרה של הצרות חוזרת כזו יש שתי אפשרויות טיפול.
א. השתלה של סטנט נוסף על גבי הסטנט הקודם. במקרים כאלה מומלץ שיושתל סטנט משחרר תרופה.
ב. ניפוח של ההצרות החוזרת עם באלון בלחץ גבוה

במקרה שלך בוצע ניפוח עם באלון כפי שציינת בפניתך. שוב קיים סיכון גבוה יחסית של הצרות חוזרת למרות ניפוח הבאלון ויתכן שזה מה שקרה גם במקרה שלך ולכן תחושת המחנק ממנה אתה סובל. עליך לפנות לקרדיולוג כדי לשקול אם אכן זה המקור לסבלך ולשקול את הטיפול הרצוי שיכול בהחלט להיות צנתור נוסף בתקווה שהפעם הבעיה תפתר אול יעל ידי סליל תומך משחרר תרופה מסוג אחר.

בלי קשר להצרות החוזרת אתה סובל גם מרמות קולסטרול גבוהות ולא מטופלות עקב רגישות יתר לתרופות מקב' הסטטינים המשמשות לטיפול ברמות קולסטרול גבוהות. העובדה שאתה צמחוני או טבעוני לא משנה לחלוטין היות והמקור לקולסטרול בדם הוא בדרך כלל יצור עצמי בכבד ולא קולסטרול שבא מבחוץ.

אתה חייב לקבל טיפול לבעיה זו אחרת בריאותך בסכנה. יש תרופות אחרות לא מקבוצת הסטטינים ולכן אני ממליץ מאד שתיוועץ עם מומחה לבעיות שומני הדם ( יש תת התמחות כזו) . אם אינך יודע למי לפנות אנא ציין באיזה איזור בארץ אתה מתגורר ובאיזה קופ''ח מבוטח ואשלח לך רשימת מומחים בתחום.
טובי

נורית שלום.
פליטת כיח דמי אינה מהווה בד"כ סימן להתקף לב, אלא אם מדובר בבצקת ריאות כתוצאה מהתקף לב, ואז הסימפטום העיקרי הינו קוצר נשימה. פליטת כיח דמי נובעת בצורה שכיחה הרבה יותר על רקע בעיה ריאתית ראשונית כמו דלקת בדרכי הנשימה, תסחיף ריאתי או תהליך גידולי בריאה.

ראובן שלום.
בעקרון, אין כל בעיה לבצע טיפול שניים לאחר צנתור. הבעיה היחידה קיימת כאשר יש צורך בטיפול שיניים גדול הכרוך בדימום רב (ניתוח חניכיים וכו'), ואז יש צורך להפסיק את הטיפול בפלביקס, וכיון שכך, רצוי להמנע מטיפול כזה אלא אם כן הוא דחוף. פרט לכך אין כל בעיה. טיפולי שיניים רגילים או עקירות שן רגילות, אין כל בעיה.

לשאול אותך בדואר אלקטרוני מכיוון ואני לא מעוניין לחשוף פרטים רפואיים רבים בפורום. תודה.

התשובה לכך מורכבת יחסית, ורשימת ההתוויות כתובה בנייר עמדה של האיגוד הקרדיולוגי. באופן עקרוני, הסליל מפריש התרופה נמצא בשימוש בעיקר בעורקים ראשיים במיקום מקורב, הנקודות פיצול של עורקים גדולים, בשתלים וורידיים, בהיצרויות ארוכות ומורכבות בחולים סוכרתיים או עם אי ספיקת כליות וכו'.

יונתן שלום.
מדללי דם הכוללים אספירין ופלביקס, ניתנים לטיפול בחולים לאחר השתלת סליל תומך בעורקים הכליליים כדי למנוע יצירת קריש דם בתוך הסליל התומך. ההתוויה לקחת מדדלי דם גם ללא התערבות והשתלת סליל קיימת בחולים עם מחלת לב כלילית ידועה, ריבוי גורמי סיכון או לאחר ארוע כלילי חריף. לכן כל מקרה לגופו, וההתוויה משתנה מחולה לחולה. את הצורך במתן מדללי דם יש לשאול את הרופא או הקרדיולוג המטפל בחולה הספציפי.
בעיקרון, כל חולה עם גורמי סיכון למחלת לב כלילית, וכל חולה עם מחלת לב ידועה, צריך לקבל אספירין באופן קבוע.
מתן פלביקס ניתן בד"כ לחולים עם התווית נגד לאספירין הזקוקים למתן אספירין אך אינם יכולים להשתמש בו מסיבות שונות (רגישות לאספירין, כיב פעיל העובר התעוררות עקב אספירין וכו'), לחולים עם תסמונת כלילית חדה לאחרונה, וכמובן לחולים לאחר השתלת סליל תומך במהלך התערבות בעורקים הכליליים.

סליל מצופה תרופה עולה בעיקרון בערך פי 7 מסליל שאינו מפריש תרופה, אולם כיוון שהוא כלול בסל הבריאות בהתוויות מסויימות, אין אפשרות לשלם עליו בבית חולים ציבורי. בבית חולים ציבורי, החולה יטופל בסליל מפריש תרופה בהתאם להנחיות משרד הבריאות והאיגוד הקרדיולוגי. במידה והחולה מצונתר בבית חולים פרטי (אסותא, רמת מרפא, הרצליה מדיקל סנטר), ניתן לרכוש סליל מפריש תרופה גם לעורקים ולהתוויות שאינן כלולות בסל הבריאות, במקרה זה, עולה הסליל מפריש התרופה בין 2000$ ל-3000$. במידה והוא בהתוויה שכלולה בסל הבריאות, לא ישלם החולה על הסליל גם אם זה בבית חולים פרטי.